เรียนรู้ รังสรรค์ บันเทิง

“... คนเรานั้นจะต้องมี นวัตกรรม คือต้อง innovative หรือต้องรู้จักสร้างสรรค์ ต้องมีความพร้อมที่จะก้าวไปข้างหน้า ปรับตัวให้ทันกับความเปลี่ยนแปลงของโลก แต่ว่าก็ต้องสามารถปรับโลกให้เหมาะสมสอดคล้องกับความเป็นอยู่หรือความพอใจความสุขสบายของตัวเองเหมือนกัน ต้องแก้ปัญหาด้วยความคิด พอทางหนึ่งตันก็ต้องหาทางใหม่ ไม่งอมืองอเท้ายิ่งใน ภาวะวิกฤต ยิ่งต้องการนวัตกรรม ซึ่งไม่เฉพาะแต่นวัตกรรมทางเทคโนโลยีเท่านั้น หากแต่เป็นนวัตกรรมของทั้งระบบโดยรวม ตั้งแต่สังคม เศรษฐกิจ และวิถีชีวิตหรือวัฒนธรรม...”

สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี ได้ทรงอธิบายไว้ในการแสดงปาฐกถาเรื่อง “เทคโนโลยี นวัตกรรม กับการพัฒนาประเทศ” ในการประชุมประจำปีของสำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ (สวทช.) เมื่อวันที่ 30 มีนาคม 2542

12/03/2551

Drip Only ^___^ No Aspiration

การให้อาหารเหลวทางสายยางอย่างปลอดภัยเป็นการพยาบาลที่เราอาจเห็นเป็นเรื่องเล็กที่จะพัฒนาเป็นจริงเป็นจัง ในICU หลายแห่งพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยมีการดัดแปลงภาชนะเพื่อให้อาหารอย่างช้าๆ ได้แก่การนำ Syring 50 ml มายึดติดกับเสา บางแห่งนำถุงสารน้ำมาตัดเป็นช่องใส่อาหารเหลว / น้ำ / ยา แต่มักเกิดปัญหาตรงการควบคุมการไหลเพราะใช้สายให้สารน้ำซึ่งมีขนาดเล็กเกินไปเมื่ออาหารข้น
ในปี 2548 เมื่อมีโจทย์ว่าต้องเป็นภาชนะที่แขวนได้ ปรับการไหลได้ ไหลต่อเนื่อง ปลอดภัยจากการอาเจียน ช่วยลดภาระงานพยาบาลที่ต้องไปยืนถืออุปกรณ์ 1 คนต่อ 1 FEED
ทีมงานเริ่มด้วยการหาวัสดุที่เหมาะสม ไม่ทำลายสิ่งแวดล้อม นำกลับมาใช้ได้ใหม่ ราคาเหมาะสม จึงเกิดอาการ.......ปิ๊งแวบ......เนื่องจากการที่เป็นหน่วยงานที่ต้องจัดหาวัสดุการแพทย์ใช้เองหลายอย่างเหมือนมีวัตถุดิบอยู่แล้ว เพียงใช้การประกอบชิ้นส่วนที่เหมาะสม เป็นนวัตกรรมที่ภูมิใจ ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่พบปัญหาอาหารเอ่อท้น สำรอก สำลัก ปากสะอาด ลดการเกิดVAP
การเรียนรู้ของทีมคือการที่เราดูแลช่องปากที่ดี( แปรงฟันวันละ 2 ครั้ง)ไม่มีอาหารเหลวตกค้างในปาก(แหล่งเพาะเชื้ออย่างดี) นับเป็นการป้องกัน VAP ที่มีประสิทธิภาพของเราชุมชน Intensive Care U

11/26/2551

LAPHA...บอมอ ลาปา(แปลว่าหิวข้าว จังหมอ)



L-A-P-H-A การป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
LINE: การใส่ท่อช่วยหายใจ
-Guide wire ได้ผ่านการส่งอบ Gas ก่อนใช้ทุกครั้ง
-2 % Xylocain / Lubricate มีฝาปิดมิดชิด -ก่อน – หลังใช้ บีบ 2 % Xylocain / Lubricate ทิ้งเล็กน้อย ทุกครั้ง
-เช็ด Blade ให้ทั่วด้วยก็อซ ชุบ Alcohol 70% ก่อนใช้งานทุกครั้ง
ASPIRATION : ให้อาหารอย่างปลอดภัย ด้วยชุดDRIP อาหาร
-ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ
-ไม่วัด cuff pressure หลังอาหารทันที ควรรอ 1 – 2 ชม.
-ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30 องศา ขณะให้อาหาร
-ให้นอนตะแคงขวา หรือ หงายขณะให้อาหาร
-หยุดให้อาหารชั่วคราว ขณะดูดเสมหะ หลังให้อาหารภายใน 2 ชม.ไม่ควรเคาะปอด / Vibration
PREVENTION : ปากและฟันสะอาด
-ให้นอนตะแคงหน้าไปด้านที่ไม่มีท่อช่วยหายใจ
-ใส่น้ำในปริมาณที่พอเหมาะและดูดน้ำออกจากปากได้ทัน
-ไม่ใส่สาย suction ลึกเกินไปหรือขยับแกว่งไป มา บนโคนลิ้น
-ทิ้งสาย ในภาชนะที่จัดไว้ทุกครั้ง หลังใช้แล้ว
-ดูดเสมหะหลังทำความสะอาดช่องปาก ทุกครั้ง
-ขณะทำความสะอาด ให้นอนหัวสูง ไม่น้อยกว่า 30 องศา
-ใช้ Sterile water ล้างปากผู้ป่วย
-อุปกรณ์ แห้ง เป็นภาชนะสะอาดก่อนนำมาใช้
: การป้องกันการติดเชื้อจากอุปกรณ์ใช้งาน
- น้ำใน water tap มีไม่เกิน 1/3 ของกระเปาะ
- น้ำในชุดพ่นยามีไม่เกิน 1/5 หรือก้นกระเปาะ
-เทน้ำที่ขังในสาย ก่อนตะแคงตัวผู้ป่วยไปด้านตรงข้ามกับเครื่อง
-เตรียมชุดพ่นยา / NSS ที่ผสมเตรียมครั้งละ 1 dose เท่านั้น
-ก่อนเติมยาพ่นในกระเปาะ เช็ด Alcohol 70% รอบชุดพ่นยาและไม่สัมผัส เคาะ ขอบกระเปาะชุดพ่นยา
-เช็ด/ Spray Alco. 70% แล้วปล่อยให้แห้งเวรละ 1 ครั้ง
-ให้เทน้ำที่ค้างในกระเปาะทิ้ง ก่อนปลดเก็บในถุงสะอาดเป่าให้แห้ง DRYER และเปลี่ยนทุก 4-8 ชม
HAND HYGEINE : การทำความสะอาดมือ
-ล้างมือ / Hand rub ก่อน
- ล้างมือหลังสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง สิ่งปนเปื้อนที่อุปกรณ์ แม้ว่าสวมถุงมือแล้ว
-การใช้ Hand rub ทาน้ำยาทั่วมือ ง่ามมือ หลังมือ ทิ้งไว้ 10 วินาที ก่อนสัมผัส หรือทำกิจกรรมพยาบาล
-ล้างมือ/ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังเทน้ำในกระเปาะทุกครั้ง
-ล้างมือ/ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังดูดเสมหะ ทุกครั้ง
-ล้างมือ/ Hand rub หลังพ่นยาทุกครั้ง
AIRWAY : การ SUCTION -ผู้ดูดเสมหะต้องสวมถุงมือเมื่อมีโอกาสปนเปื้อนเสมหะ
-ใช้ Forcep หยิบถุงมือจาก tray ด้านที่ไม่สัมผัสสายดูดเสมหะ
-ในการดูดเสมหะ ใช้สำลี Alcohol 70 % 3 ก้อน คือก้อนที่ 1 เช็ด Finger tip ก่อนต่อสายดูดเสมหะก้อนที่ 2 เช็ดรอบ Slip joint ก่อนดูดเสมหะก้อนที่ 3 เช็ด Slip joint และปลาย connector หลังดูดเสมหะเสร็จ
-เมื่อเปลี่ยนสายดูด ต้องเช็ด Finger tip ก่อนดูดครั้งต่อไป
-ก่อนเอาท่อออก ต้องดูดเสมหะทั้งในท่อ ในปากจนหมดก่อน deflat cuff ทุกครั้ง
-ขณะดูดเสมหะ ไม่ให้ถุงมือ sterile สัมผัส slip joint
-ขณะดูดเสมหะ ไม่วางปลาย connector ให้สัมผัสเตียง ข้างเตียง ตัวผู้ป่วย อื่นๆ
-เก็บ finger tip บนที่วางทุกครั้ง

11/08/2551

หน้าฝนกับงูเห่า เข้าไอซียูเพราะหยุดหายใจ


สัปดาห์นี้ มีผู้ป่วยเข้ารักษาไอซียู เพราะถูกงูเห่ากัด 3 รายแล้วค่ะ ทีมงานเห็นว่าประชาชนส่วนหนึ่งคือผู้มารับบริการที่มาเยี่ยมผู้ป่วย เห็นว่านี่เป็นโอกาส บอกให้มีการระมัดระวังตัว ดูแลตนเองโดยเฉพาะเด็กๆที่อยู่บ้านแล้วพ่อ แม่อาจมัวแต่ทำงานอยู่( 2 รายเป็นเด็ก) และมีความเข้าใจการดูแลเบื้องต้นก่อนมารพ. /ขณะอยู่รพ. จึงทำการประชาสัมพันธ์ ที่มุมความรู้เรื่องเกี่ยวกับพิษงูเห่า ดังนี้ค่ะ
พิษเฉพาะที่ [local poisoning] มีอาการเสียวแปลบเกิดขึ้นทันทีตรงบริเวณที่ถูกงูเห่ากัด ต่อมาจะปวดเล็กน้อย อาการปวดจะเพิ่มมากขึ้น มักจะมีรอยเขี้ยวพิษ 2 จุด
มีเลือดออกซิบๆ ถ้ารอยเขี้ยวห่างกันมากแสดงว่างูที่กัดมีขนาดใหญ่ หลังจากนั้น 30 นาทีบริเวณรอยเขี้ยวจะบวมเล็กน้อย และบวมมากขึ้นช้าๆเฉพาะรอบๆแผลเท่านั้น

พิษโดยทั่วไป [Systemic poisoning ]
หลังจากงูกัด 30นาที-5 ชั่วโมงเริ่มเกิดอาการ คือ
- เวียนหัว แขนขาไม่มีแรง และง่วงนอนลืมตาไม่ขึ้น ซึ่งตอนแรกอาจจะเกิดขึ้นทีละข้างก่อน ข้อนี้ถือเป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัย ถ้าเจอผู้ป่วยระยะนี้ต้องรีบนำส่งโรงพยาบาลทันที - ตามองไม่ชัด ต่อมาอาการจะเพิ่มมากขึ้น แขนขาหมดแรง ตาหรี่มากขึ้น กระวนกระวาย ลิ้นแข็ง พูดอ้อแอ้น้ำลายมากเพราะกลืนลำบาก

- เริ่มมีอัมพาตของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืนอาหาร อ้าปากไม่ขึ้น
- หายใจอึดอัด กระสับกระส่ายเพราะมีอัมพาตของกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจ

- coma หยุดหายใจ และตาย
ตั้งแต่ถูกงูกัดจนกระทั่งหยุดหายใจอาจกินเวลาประมาณ 8-24 ชั่วโมงขึ้นกับปริมาณของพิษงูที่ได้รับ ถ้าได้รับพิษมากอาจเกิดอากเารใน 1 ชั่วโมง
การรักษา
1.การรักษาแผล ไม่จำเป็นต้องกรีดแผลหรือกว้านแผล ถ้าตุ่มใสขนาดเล็กไม่ต้องเจาะแต่ถ้าเป็นตุ่มขนาดใหญ่ให้เจาะดูดออกโดยใช้เข็มโดยวิธีปลอดเชื้อ ไม่ให้ถูกฐานของแผล ถ้าแผลสกปรกควรฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก
2.การให้ยาปฏิชีวนะควรให้ทุกรายเนื่องจากมีเชื้อในปากงู ยาที่ควรให้ได้แก่ pen v 250 mg วันละ 4-8 เม็ด
การให้ serum แก้พิษงูควรให้ในรายที่มีอาการดังต่อไปนี้
พูดอ้อแอ้ พูดไม่ชัด ลิ้นคับปาก
กลืนไม่ค่อยลง
หายใจขัด
หายใจไม่ออก
กรณี หยุดหายใจต้องส่งเข้าไอซียูเพื่อรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ หลังจากแก้พิษงู จนอาการดีขึ้นจึงย้ายออกไปดูแลต่อที่ตึกผู้ป่วยทั่วไป

11/04/2551

ผู้ใหญ่บ้านหญิง สุคิริน คาร์บอม


กว่าที่จะทำใจ ให้อดทนไหว กว่าจะรู้ว่าต้องทำตัวอย่างไร ให้แคล้วคลาด
ราว 11 โมงเช้ากำลังเตรียมเอกสาร เตรียมตัวเข้าประชุมบ่าย หันไปดูเตียงผู้ป่วย ก่อนออกจาก ไอซียูพบว่าว่างถึง 2 เตียง (ในใจนึกว่าไม่น่าว่างนี่นา ถ้าน้องเจี๊ยบ สุดยอดยุ่งขึ้นเวร) ได้ยินผู้บริหารบอกว่ามีระเบิดที่ อำเภอสุคิริน กลางชุมชน บาดเจ็บเบื้องต้น 60 รายใจหายวาบ
อันดับแรกนึกก่อนว่ามีเพื่อนคนไหนไปแถวนั้นบ้าง แล้วคิดประเมินระยะเวลาคร่าวๆเพื่อวางแผนเตรียมเตียงให้ทัน เตรียมเครื่องมือช่วยชีวิต ผู้ป่วยหนักที่ต้องดูแลรักษาในสถานการณ์ความไม่สงบเช่นนี้ เราไม่สามารถคาดเดาความรุนแรงได้ชัดเจน ความสามารถของทีมเบื้องต้น มีการบริหารจัดการที่ยอดเยี่ยมย่อมทำให้การลำเลียงผู้บาดเจ็บ ส่งถึงมือทีมแพทย์ พยาบาล ได้รวดเร็ว
รองแพทย์ เอ่ยปากบอกขณะนั่งทานข้าวด้วยกัน (หูคอยฟังเสียงรถ Ambulance ) ก่อนผู้ป่วยรายแรกมาถึง รพ.สุไหงโกลก ศัลยแพทย์ไม่อยู่นะ..... เตรียมรับผู้ป่วยหนัก 6 รายในฐานะที่เป็นโรงพยาบาลประจำจังหวัด จังหวัดนราธิวาส จึงบอกไปว่าเตรียมเตียงให้แล้ว 5 เตียง เครื่องมือพร้อม แม้จะไม่ประกาศใช้แผนอุบัติเหตุกลุ่มชนแต่ทีมงานก็ปฏิบัติตามแนวทางรับผู้ป่วยไปแล้ว มีการประชุมตามเวลา 13.30 - 14.00 น ผู้อำนวยการต้องคอยรับโทรศัพท์เป็นระยะ หลายท่านที่เกี่ยวข้องตั้งรับอยู่ที่หน่วยงาน บางท่านเริ่มกังวลเรื่องที่เรากำลังรับผู้ป่วย นึกถึงการส่งต่ออีกทอด จึงโทรบอกน้องเวรหยุดให้เตรียมตัวไว้
ภาพที่เห็นในเวลาต่อมา ในห้องอูบัติเหตุฉุกเฉิน คือแพทย์หลายคนกำลัง ช่วยกันดูแลรักษา พี่พยาบาลที่มาช่วยบริหารจัดการ ทหาร นักข่าวชุลมุน แต่เป็นการปฏิบัติงานที่ราบรื่น
แล้วรายแรกที่ถึง ไอซียู เป็นผู้ใหญ่บ้านหญิง ได้รับบาดเจ็บรุนแรงต้องเตรียมตัวผ่าตัดกระโหลกศรีษะ ...วันนี้แพทย์ศัลยประสาทไปประชุมที่จังหวัดสงขลา จึงลองโทรสอบถามดูว่าทราบข่าวแล้วยัง ได้คำตอบกลับมาว่า ผมกำลังจะถึงแล้ว ตอนนี้อยู่แถว อำเภอยี่งอ (ประมาณ20 นาที)มาถึงแล้วจะเข้าห้องผ่าตัดเลยครับประมาณบ่ายสามโมงครึ่ง ลืมถามว่าทานข้าวเที่ยงมาแล้วยัง ขอโทษนะคะคุณหมอ
หลังส่งผู้ป่วยหญิงแกร่งเข้าห้องผ่าตัดเรียบร้อยพร้อมทีมศัลยกรรม กลับมาเตรียมเตียง เครื่องมือให้พร้อมดูแลหลังผ่าตัดเช่นเครื่องช่วยหายใจ เครื่องติดตามสัญญาณชีพที่ดีที่สุด และทีมพยาบาล ....เช้าวันต่อมาทราบว่าท่านผอก.มาเยี่ยมผู้ป่วยก่อนใคร( ปกติท่านตื่นเช้ามาก และเยี่ยมหน่วยงานต่างๆอยู่แล้วก่อนขึ้นไปปฏิบัติหน้าที่ปกติ) ผู้ใหญ่บ้านหญิงแกร่งของเรารู้สึกตัวแล้ว พูดคุยกับพวกเราผ่านภาษากาย และการสัมผัส บาดแผลที่ศีรษะปิดเรียบร้อยมีรอยเลือดซึม สัญญานชีพอยู่ในเกณฑ์ดี แต่ยังลืมตาไม่ได้(เปลือกตาบวม)เข้าไปบอกเธอว่าสามีและลูกมาเยี่ยม มีผู้ใหญ่มาให้กำลังใจกันมากมายนะคะ เธอกำมือพร้อมขยับแขน ขา รับรู้คำบอกจากพวกเรา

10/22/2551

การค้นหาประเด็น ความเสี่ยงจาก กรณีศึกษา


การใช้กรณีผู้ป่วย เพื่อชี้ให้เห็นความเสี่ยงของระบบงานทางคลินิก
กรณีที่ 1
z ผู้ป่วยมีไข้ 5 วัน ตรวจร่างกายพบว่า…
z มีไข้สูง tourniquet test + ve
z มี mild injected pharynx
z ตรวจเลือดพบมี neutropenia และ Hct 38%
z แพทย์ให้การวินิจฉัยโรคว่าเป็น Dengue Fever ให้รับการรักษาไว้ในโรงพยาบาล
ประเด็นที่สามารถชี้แนะให้เห็นโอกาสพัฒนา
z Dengue Fever มีความหมายต่อการวางแผนการรักษาอย่างไร
z ประวัติอาการไข้ 5 วัน สอดคล้องกับอาการ Dengue Fever หรือไม่ มีความเสี่ยงใดบ้างหากไม่ได้คิดถึงสาเหตุอื่นๆ
z แพทย์ พยาบาล มีบทบาทอย่างไรที่ก่อให้เกิดความมั่นใจในการวินิจฉัยโรค และการรักษาพยาบาลที่ถูกต้อง
z ทีมงานจะใช้กรณีนี้เพื่อการเรียนรู้อย่างไร
z รพ. มีแนวทางอะไร เพื่อป้องกันปัญหาลักษณะเช่นนี้ในอนาคต


กรณีที่ 2
z ผู้ป่วยมา รพ. เมื่อ 16.00 น. ด้วยอาการไม่รู้สึกตัว BP ที่ ER วัดได้ 200/140 mmHg และ blood sugar 68 mg% แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น hypoglycemia จึงให้ glucose และ admit
z ที่ ward บันทึกว่าผู้ป่วยรู้สึกตัวแต่สับสน มี general PE แต่ไม่มี neurological exam.
z จากบันทึกพบว่าเวลา 22.00 น. ผู้ป่วยมีไข้สูง BP 120/80 mmHg ไม่รู้สึกตัว พยาบาลรายงานแพทย์ แพทย์ให้สังเกตอาการต่อ
z ตอนเช้า BP 90/60 mmHg ไข้สูง แพทย์ refer เข้า รพท.

ประเด็นที่สามารถชี้แนะให้เห็นโอกาสพัฒนา
z ปัญหาของผู้ป่วยรายนี้มีอะไรบ้าง มีการสรุปปัญหาทั้งหมดของผู้ป่วยหรือไม่
z ญาติผู้ป่วยร้องเรียนว่า รพ.รักษาไม่เหมาะสม จุดอ่อนที่สุดของกรณีนี้อยู่ที่ใด ถ้ามีกรณีเช่นนี้อีกทีมงานจะทำอย่างไร
z ทีมงานทราบสาเหตุการเจ็บป่วยของผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ทำอย่างไรจึงจะมีการสื่อสารข้อมูลในผู้ป่วยที่ส่งต่อทุกราย
z ทีมงานจะเรียนรู้จากการทบทวนผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อได้อย่างไร

ตัวอย่างที่นำมาเป็นประโยชน์ในทางปฏิบัติแต่ไม่ทราบที่มา แต่ทั้งนี้ต้องขอขอบคุณนะคะ

10/16/2551

การช่วยเหลือจากทีมที่เชี่ยวชาญกว่า


Institute of Healthcare Improvement: IHI ของอเมริกา ได้ให้ตัวอย่าง Criteria สำหรับการขอความช่วยเหลือจากผู้ที่มีความเชี่ยวชาญ แนะนำให้ใช้มาตรฐาน Rapid Response Team (RRT) เพื่อช่วยลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่อยู่นอก ICU และมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว โดยแทนที่จะรอให้อาการหนักมากเสียก่อน อาจจะมีความตื่นตัวที่จะประเมิน และส่งต่อโดยทันทีที่ผู้ป่วยเริ่ม unstable ไว้ดังนี้
· เมื่อเจ้าหน้าที่ซึ่งรับผิดชอบดูแลผู้ปวย รู้สึกไม่สบายใจเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย
· อัตราการเต้นของหัวใจ <40หรือ>130 ครั้งต่อนาที
· ความดัน systolic <90>mmHg ในบางรายต่ำกว่า 80 mmHg
· อัตราการหายใจ <8>28 ครั้งต่อนาที
· O2 saturation <90%>
· การเปลี่ยนแปลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง
· ปริมาณปัสสาวะ <50> ml/hr
เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยทรุดลงถึงขั้น cardiac arrest ซึ่งพบได้ว่ามีการใช้ทีมช่วยเหลือของโรงพยาบาลเช่นทีมCPR โดยการช่วยเหลือในขั้นนั้นมักจะได้ผลที่ไม่น่าพึงพอใจ ล่าช้าเกินที่จะทำให้ผู้ป่วยรอดชีวิตกลับมาได้อย่างปกติ

9/26/2551

ลด Reintubation ด้วยกันนะคะ

การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ พบว่าการใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ จากการเลื่อนหลุดโดยไม่เจตนาเป็นปัญหาที่พบบ่อย และเป็นตัวชี้วัดการดูแลตัวหนึ่งที่สำคัญ ในICU /ในหอผู้ป่วย ซึ่งต่างก็พยายามหาวิธีที่ป้องกันเพราะรู้ว่า จะเป็นผลเสียต่อผู้ป่วยถึงขั้นเสียชีวิตได้
สิ่งที่สำคัญคือการตรึงท่อให้ดี ด้วยเทคนิคการติดพลาสเตอร์แบบ3 แฉก ร่วมกับการใช้เชือกผ้าผูกซ้ำอีกครั้ง ดังภาพที่นำมาลงให้เห็น ชัดขึ้นนะคะ เริ่มจาก เตรียมพลาสเตอร์












ดูตำแหน่งETT






ติดพลาสเตอร์ริมฝีปาก บน/ล่าง/และETT





ผูกเชือกที่ETT แล้วคาดอ้อมศีรษะมาผูกด้านข้าง

ทีมเรา มีการพูดคุยเรื่องการหาวิธีป้องกันการเลื่อนหลุด ของETT ได้สื่อสารกันในทีม

ทีมเรา กำหนดแนวทางเพื่อนำมาปฏิบัติ ติดตามข้อมูลทุกเดือน

ขณะรับ ส่งเวร มีการรายงานอุบัติการณ์ สร้างความตระหนักและการมีส่วนร่วมในการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยใส่ ETT ตรวจนิเทศขณะเดิน Round

เราเรียนรู้ว่าการเดินRound อย่างมีเป้าหมายอยู่ที่ความปลอดภัยของผู้ป่วย(patient Safety Goal) ทำให้เรา(พี่ น้อง) มีความพอใจ ทำงานง่ายขึ้น(Core Value: Management by fact/Team work/Order/Learning)

9/22/2551

ประสบการณ์ ส่งผู้ป่วยทางอากาศ(เฮลิคอปเตอร์)


ท่ามกลางสถานการณ์ความไม่สงบการร่วมมือร่วมใจของคนไทยไม่เคยจางหายไป ครั้งนี้ก็เช่นกันเมื่อเกิดเหตุรุนแรง วิชาชีพที่ดำรงอยู่ทำให้ต้องตัดสินใจ....น้องขอไปส่งคนไข้เองค่ะ( ลงเวรดึก) วันนั้นมีการส่งต่อผู้ป่วยหลายราย แม้ว่าจะลงเวรดึกที่ยุ่งทั้งคืน แต่พอเห็นความเร่งด่วน การตัดสินใจฉับพลัน....เอาละขอไปเองกับพี่อีกคนที่ICU ก็แล้วกัน ( CORE VALUE : Heart and Harmony /Team work/Service mind /Intrigrity )
การเตรียมส่งผู้ป่วยหนัก กระบวนการที่ดี เป็นสิ่งที่สำคัญจึงขอแสดงแนวทางเพื่อนำไปปรับใช้ค่ะ การเตรียมผู้ป่วยก่อนการเคลื่อนย้าย
ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาฟื้นฟูให้สัญญาณชีพอยู่ในระดับที่ปลอดภัย เท่าที่จะเป็นไป
1. การดูแลทางเดินหายใจ
* ใส่ท่อช่วยหายใจ ถ้ามีข้อบ่งชี้หรืออาจมีอาการแย่ลงในระหว่างการเคลื่อนย้าย ได้แก่
- การป้องกันทางเดินหายใจอุดกั้น
- การป้องกันการสูดสำลักเข้าปอด
- การช่วยดูดเสหะ
- การช่วยหายใจเนื่องจากการหายใจล้มเหลว
* เตรียมเครื่องดูดเสมหะให้พร้อม ในกรณีที่ต้องใช้เวลาเคลื่อนย้ายนาน ควรมีการรักษาความชุ่มชื้นของปอดด้วย เช่นการใช้อุปกรณ์กักความชื้น (heat moisture exchange) หรือ heat humidifier
* ใส่สายระบายลมและของเหลวจากกระเพาะอาหารเพราะป้องกันกระเพาะโป่งทำให้เสี่ยงสูดสำลักและการหายใจลำบากควรใส่ทุกรายที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ
2. การช่วยหายใจ
- พิจารณาให้ออกซิเจนด้วยอุปกรณ์และอัตราที่เหมาะสม
- จัดให้มีเครื่องช่วยหายใจที่เหมาะสมกับความจำเป็นของผู้ป่วย
- ใส่ท่อระบายลมหรือเลือดจากทรวงอก ถ้ามีความเสี่ยง
3. การดูและระบบไหลเวียนโลหิต
- การควบคุมการเสียเลือด เช่นการพันแผล การใส่อุปกรณ์ดามกระดูกที่หัก
- การเปิดเส้นให้สารน้ำที่เชื่อถือได้ และสามารถให้สารน้ำในอัตราที่เร็วได้เท่าที่จำเป็น ถ้าจำเป็นต้องใช้ยาตีบหลอดเลือดขนาดสูงควรใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
- เตรียมสารน้ำ และเลือดให้เพียงพอ
- ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อติดตามการทำงานของไต
- ติดตามสัญญาณชีพ อย่างน้อยที่สุดจังหวะการเต้นของหัวใจ และความดันโลหิต
- เตรียมเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงเกินหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหยุดเต้น

4. การดูแลระบบประสาท
- ผู้ป่วยที่หมดสติ GCS <9>
การดูแลผู้ป่วยในระหว่างการเคลื่อนย้าย
ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลในระดับที่ไม่ต่ำกว่าการรักษาที่ได้อยู่เดิม
1. แจ้งหน่วยงานที่จะรับผู้ป่วยให้ทราบเพื่อเตรียมความพร้อม
2. ให้การบำบัดดูแลต่อเนื่อง โดยเน้นในระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต โดยอุปกรณ์และยาที่ใช้ต้องมีเพียงพอ โดยเฉพาะปริมาณก๊าซออกซิเจน แบตเตอรี่สำหรับเครื่องหยดสารน้ำยาและอุปกรณ์การเตรียมยาที่เพียงพอ เลือดและสารน้ำที่จำเป็น
3. เฝ้าระวังสัญญาณชีพในระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต โดยการประเมินทางคลินิคในด้านจังหวะและอันตรายการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต อัตราและปริมาณการหายใจ และถ้าเป็นไปควรติดเครื่องติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ส่วนผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงพิเศษควรมีการติดตามเฝ้าระวังเฉพาะด้าน เช่นการวัดความดันโลหิตทางตรงการวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
4. การคาดการณ์ปัญหาที่อาจเกิดในระหว่างการเคลื่อนย้ายเพื่อป้องกันและให้การรักษาอย่างทันท่วงที่ เช่น อาจเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด การเกิด ventricular fibrillation
5. ผู้ติดตามที่มีความสามารถเหมาะระหว่างการเคลื่อนย้าย
- ควรมีอย่างน้อยสองคน ถ้าพยาบาลผู้ดูและผู้ป่วยเดิมเป็นผู้ส่งด้วยจะดีมาก
- มีการบันทึกสัญญาณชีพ ความรู้สึกตัว ปัญหาที่เกิดขึ้นและการรักษาในระหว่างการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย โดยอาจใช้คนต่างหากอีกหนึ่งคน
- ผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่ ควรมีแพทย์ติดตามระหว่างการเคลื่อนย้าย
- ถ้าแพทย์ที่ไม่ได้ไปด้วย ควรมีคำสั่งการรักษาเผื่อในปัญหาฉุกเฉินต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น
- มีระบบการสื่อสารและหมายเลขโทรศัพท์ระหว่างแพทย์ที่ส่งและรับผู้ป่วย พยาบาล และโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง
ภายหลังการเคลื่อนย้ายแล้ว ควรมีการประเมินการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเพื่อพัฒนาคุณภาพการดูแลต่อไป
ตัวชี้วัด ผู้ป่วยอาการหนักได้รับการดูแลขณะเคลื่อนย้ายอย่างเหมาะสมและปลอดภัย
1. ไม่มีการเสียชีวิตด้วยเหตุที่ป้องกันได้ ( no preventable death )
2. ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ( complications)หรือความเสี่ยงเกิดอันตราย ( hazards) ขณะเคลื่อนย้าย

A. Airway : airway obstruction, accidental extubation
B. Breathing : loss ventiatory support, loss of PEEP or oxygen supply hyperventilation, hypoventilation, hypoxemia
C. Circulation : hypotension, dysarrhythmias
D. Drugs : disconnection of IV. Access to pharmacologic agents, fluid, lack of resuscitation drugs
E. Equipment : equipment malfunction, loss power, loss of communication

อ้างอิงจาก แนวทางการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอาการหนัก
Guideline 2006 for Transportation of Critically lll Patients จุลสาร สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย ปีที่4 ฉ.3 2549

9/07/2551

: โรคติดต่อทางเดินหายใจ ภัยเงียบของโรงพยาบาล

ประเทศไทยต้องเตรียมพร้อมเพื่อรับมือกับโรคติดต่อทางเดินหายใจทุกชนิด ทั้งที่มีอยู่ในปัจจุบัน เช่น Pertussis, TB, RSV, Rhinovirus,Influenza และที่กำลังจะอุบัติใหม่ในอนาคต บุคลากรการแพทย์มีโอกาสที่จะรับเชื้อได้มากกว่าบุคลากรในอาชีพอื่น เนื่องจากสถานพยาบาลส่วนใหญ่ในปัจจุบันติดตั้งเครื่องปรับอากาศทำให้การถ่ายแทอากาศไม่ดี อากาศเย็นหมุนเวียนในสถานพยาบาลเหล่านั้นเป็นเวลานาน
แนวทางป้องกันโรคติดเชื้อทางเดินหายใจในโรงพยาบาลได้แก่

1) ส่งเสริมให้ผู้ป่วยป้องกันตัวเองไม่แพร่เชื้อให้แก่ผู้อื่น การรณรงค์ ให้สุขศึกษาเพื่อสร้างสุขนิสัยที่ดี โดยเฉพาะในการไอจาม การหมั่นล้างมือ การเตรียมหน้ากากอนามัยและแอลกอฮอล์เจลไว้พร้อมให้ผู้ป่วยหยิบใช้ได้เอง ผู้ป่วยโรคติดเชื้อทางเดินหายใจควรได้รับการตรวจโดยเร็ว จัดให้มีห้องแยกสำหรับรับผู้ป่วยที่สงสัยเป็น โรคซาร์ส วัณโรค ไข้หวัดนก ไข้หวัดใหญ่ ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยหายใจควรใส่ HEPA Filter ในสายวงจรเครื่องช่วยหายใจ ก่อนที่จะปล่อยลมหายใจออกสู่บรรยากาศ
2) การควบคุมสภาวะแวดล้อมในโรงพยาบาล บริเวณที่ไม่ได้ติดเครื่องปรับอากาศ ควรจัดให้มีการถ่ายเทอากาศได้สะดวกโดยธรรมชาติ ควรจัดให้มีห้องแยกหรือบริเวณเก็บเสมหะโดยเฉพาะ หากติดตั้งเครื่องปรับอากาศ ควรมีมาตรการเพื่อกำจัดเชื้อโรคในอากาศเช่น ติดตั้งโคมไฟอุลตร้าไวโอเลต UV - C ( upper air irradiation ) หรือเครื่องกรองอากาศชนิด HEPA ( High Efficiency Particulate Aerosol ) Filter ถ้าเป็นไปได้ควรมีห้องแยกที่รักษาความดันเป็นลบ ( Negative Pressure Isolation Room )
3) การป้องกันตัวเองของบุคลากรการแพทย์ อบรมให้ความรู้เรื่องการแพร่ของโรคติดต่อทางเดินหายใจในโรงพยาบาล รู้วิธีใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล Mask N 95 เสื้อกาวน์แขนยาวรัดข้อมือ แว่นป้องกันตา ( goggles ) และถุงมือ ควรล้างมือด้วยน้ำกับสบู่หรือแอลกอฮอล์เจลก่อนและหลังการสัมผัสผู้ป่วยทุก
คัดจาก Indoor Air Quality :
นพ . มนูญ ลีเชวงวงศ์ ( รพ . วิชัยยุทธ )
อ . ชวลิต เมฆศิริกุล ( กรมสนับสนุนบริการสาธารณสุข)
รศ . นพ . รณชัย อธิสุข ( คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล)

9/04/2551

ตัวอย่าง ข้อมูลสนับสนุน ปัญหาผู้ป่วยระบบหายใจ

การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ -หายใจตื้น หายใจลำบาก , หอบเหนื่อยขณะพัก หรือเมื่อทำกิจกรรม , หายใจลึกเร็ว ใช้กล้ามเนื้ออื่นช่วยในการหายใจ , ออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ , ปวดศรีษะ กระสับกระส่ายคาร์บอนไดออกไซด์เลือดแดงสูง , หายใจออกห่อปาก (pursed – lip breathing) การเคลื่อนไหวของทรวงอกผิดปกติ , เขียว , ปีกจมูกบาน , เสียงเคาะปอดทึบ เส้นผ่าศูนย์กลางของทรวงอกในแนวหน้า – หลังเพิ่มขึ้น

ไม่สามารถหายใจได้เองอย่างเพียงพอ -หายใจลำบาก , อัตราการเผาผลาญของร่างกายเพิ่มขึ้น , กระสับกระส่ายมากขึ้น , ตื่นเต้น ตกใจ ใช้กล้ามเนื้ออื่น ๆ ช่วยในการหายใจมากขึ้น , อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มสูงกว่าปกติ ปริมาตรอากาศเมื่อหายใจเข้าเต็มที่ (tidal volume) ลดลง ระดับแรงดันย่อยออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ , ระดับแรงดันย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูงระดับออกซิเจนอิ่มตัวในเลือดแดง (O2 Saturation) ต่ำ

การนำออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื้อลดลง -ปลายมือปลายเท้าเย็น , ปลายมือปลายเท้ามีสีคล้ำหรือซีดเมื่อยกสูงและไม่ดีขึ้นเมื่อยกลง ชีพจรเบา ,เนื้อตาย เล็บงอกช้า แห้ง หนา , ปวดกล้ามเนื้อเมื่อออกแรง , แผลหายช้า ความดันโลหิตส่วนปลายต่ำ , ฟังได้ยินเสียงในหลอดเลือด (bruits)

การขจัดเสมหะด้วยตนเองไม่มีประสิทธิภาพ -เสียงหายใจผิดปกติ ได้ยินเสียงเสมหะในทางเดินหายใจ , หายใจตื้น หายใจลำบาก หอบเหนื่อยขณะพัก หรือเมื่อทำกิจกรรม , ออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ คาร์บอนไดออกไซค์ในเลือดแดงสูง

เสี่ยงต่อการสำลัก -รีเฟร็กซ์การไอและการขย้อน (gag reflex) ถูกกด , ระดับความรู้สึกตัวลดลง ขากรรไกรถูกยึดตรง หรือใส่เหล็กดาม , มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร มีอาการขย้อน น้ำย่อย อาหารหรือของเหลวอื่นๆใส่ท่อหลอดลมคอหรือสายยางจากจมูกสู่กระเพาะอาหาร ให้อาหารทางสายยาง , มีสถานการณ์บางอย่างทำให้นอนหรือนั่งศรีษะสูงไม่ได้ ได้รับการผ่าตัดหรือมีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า ปาก ลำคอ การทำงานของหูรูดบริเวณหลอดอาหารส่วนล่างผิดปกติ การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้ลดลง

7/28/2551

การพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ

1. ดูแลให้ได้รับ O2 เพียงพอและไม่มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
1. ประเมินสภาพผู้ป่วย
2. ตรวจและบันทึกข้อมูลของการตั้งเครื่องช่วยหายใจ
3. Suction ใช้หลัก Aseptic Technique
4. ดูแล ET – Tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม
5. ติดตามผล Aterial Blood gas หรือ O2 Sat
6. บันทึกปริมาตรอากาศที่หายใจออกของผู้ป่วยแต่ละครั้ง
อย่างน้อย วันละครั้ง เพื่อประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วย
7. ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
8. ประเมินสภาพและป้องกันการติดเชื้อของทางเดินหายใจ (VAP)
9. สังเกตลักษณะสีกลิ่นของเสมหะ เก็บเสมหะส่งเพาะเชื้อ
และ ติดตามผล
10. ติดตามผล Chest X-ray
2. ความเจ็บปวดทุกข์ทรมานลดลงและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
1. ดูแล Mouth Care อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง
2. ป้องกันการเกิด Tissue Necrosis โดยใช้หลัก Minimal Leak Technique
3. ป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจโดยติดพลาสเตอร์ให้เหมาะสม
4. ระวังไม่ให้สายดึงรั้ง
5. ป้องกันแก้ไขอาการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ
6. ป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
7. ป้องกันการดึงท่อโดยการผูกมัดอย่างระมัดระวัง

3. สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ในเวลาที่เหมาะสม
1. เกณฑ์การหย่าเครื่องช่วยหายใจ
- ภาวะทางคลินิก ฟื้นหรือหายจากโรคที่ทำให้เกิด
หายใจล้มเหลว สัญญาณชีพปกติ มีความสมดุลของอิเลคโตรไลท์
ระดับ Albumin > 3 gm% , Hct > 30 %
- ประสิทธิภาพการทำงานของปอด TV 5 ml / นน.ตัว 1 Kg
- ความสามารถในการแลกเปลี่ยนก๊าซของปอด ผู้ป่วยหายใจด้วย
FiO2 0.4 , ค่า O2 Sat > 90 % , ค่า PaO2 > 60 mmHg ,
ค่า PaCO2 35-45 mmHg

2. วิธีการหย่าเครื่องในปัจจุบัน weaning
2.1 IMV + CPAP
2.2 IMV + Pressure Support
2.3 CPAP with Pressure Support Ventilator
2.4 T-Piece method
4. มีการสื่อสารความต้องการได้เหมาะสม
1. ประเมินความสามารถของผู้ป่วยที่ใช้ในการติดต่อสื่อสาร
2. หาวิธีการสื่อสารแทนคำพูด
3. หมั่นเยี่ยมและไต่ถามความต้องการของผู้ป่วย
4. ใช้คำพูดช้า ๆ ชัด ๆ ในการติดต่อสื่อสาร
5. อธิบายให้ญาติเข้าใจถึงปัญหาและสาเหตุของการสื่อสารลำบาก
6. จัดกริ่งหรือออดไว้ใกล้ตัวผู้ป่วย

5.พักผ่อน นอนหลับได้มากขึ้น
1. จัดยูนิตผู้ป่วยให้เป็นส่วนตัว ตามความเหมาะสม
2. ดูแลด้านจิตสังคม เพื่อส่งเสริมการนอนหลับ
3. ดูแลด้านสิ่งแวดล้อมเพื่อส่งเสริมการนอนหลับ

6. ผู้ป่วยและญาติสามารถปรับตัวกับความเจ็บป่วยได้เหมาะสม
1. สร้างความมั่นใจให้กับผู้ป่วย
2. บอกผู้ป่วยทุกครั้งที่ทำกิจกรรมต่าง ๆ
3. ตั้งเป้าหมายร่วมกันกับผู้ป่วย
4. ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ พยาบาลต้องดูแลอย่างใกล้ชิด
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง
5. เมื่อผู้ป่วยหอบเหนื่อยควรอยู่เป็นเพื่อน

6. ให้ข้อมูลผลการดูแลรักษาทุกเวร ร่วมกับให้ผู้ป่วยประเมินอาการของผู้ป่วย
7. พยาบาลผู้ดูแลต้องไวกับเสียงเตือนของเครื่องช่วยหายใจ
8. ให้ญาติมีส่วนช่วยดูแลให้กำลังใจผู้ป่วย
9. กรณีผู้ป่วยไม่สงบ กระสับกระส่าย รีบค้นหาสาเหตุ หาทางแก้ไข

8. ได้รับสารอาหาร น้ำ อิเลคโตรไลท์ เพียงพอ
1. ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
2. ดูแลให้ได้รับอาหารทางสายยางอย่างถูกวิธี
3. ติดตามผล Lab: BS , BUN, Cr, Electrolyte , Albumin , CBC
4. บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออก

7/26/2551

การพยาบาลเพื่อป้องกันVAP


การปฏิบัติการพยาบาลสำคัญ
- การนอนยกศรีษะสูง 30 - 45 องศามีความสัมพันธ์กับการลดอุบัติการณ์การเกิด VAPใน ICU สามารถทำได้หากไม่มีข้อจำกัด- ผู้ป่วยควรได้รับการพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง การเปลี่ยนท่าผู้ป่วยช่วยขับสารคัดหลั่งในท่อช่วยหายใจ ลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
- ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง ให้อย่างช้าๆ Best Practice คือการให้แบบหยด ควบคุมการไหลของอาหาร ป้องกันท้องอืด อาหารไม่ย่อย
- การล้างมือให้สะอาดเป็นวิธีที่ป้องกันการแพร่เชื้อได้ดี ควรส่งเสริมให้มีอ่างล้างมือ ผ้าเช็ดมือ พอเพียงในหอผู้ป่วย มีการจัดวางน้ำยา Alcohol handrubs อยู่ในบริวณที่ดูแลผู้ป่วยอย่างทั่งถึง เช่น ข้างเตียง บนรถทำแผล โต๊ะเตรียมหัตถการ ในห้องตรวจ เปลเคลื่อนย้าย บุคลากรทุกระดับ เข้าถึงได้ง่าย และเมื่อต้องดูแลผู้ป่วยอีกคนต้องล้างมือ ควรจะทำก่อนและหลังการใส่ถุงมืออีกครั้ง
- การดูแลความสะอาดในช่องปาก ฟัน ลิ้น ควรทำทุก 2 ชั่วโมง Best Practiceคือแปรงฟันทุก 8-12 ชั่วโมงสามารถลดการติดเชื้อทางเดินหายใจ มีรายงานงานวิจัยพบว่า chlorhexidine เป็นน้ำยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียในปาก มีประสิทธิภาพลดการติดเชื้อในทางเดินหายใจ การศึกษาเมื่อเร็วๆนี้พบว่าประสบผลสำเร็จในผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจและในงานวิจัยต่อมาแสดงให้เห็นว่า chlorhexidine มีบทบาทสำคัญในการลดการติดเชื้อในปากและคอหอย และป้องกันการเกิดVAP ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
- ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะสม่ำเสมอเพื่อป้องกันเสมหะอุดตัน นำการใช้เครื่องดูดเสมหะระบบปิด ไม่รบกวนทางเดินหายใจของผู้ป่วยและช่วยป้องกันภาวะ hypoxia, hypotension, arrhythmias
- ควรมีการกระตุ้นผู้ป่วยให้รู้สึกตัว มีกำลังใจ สนับสนุนให้ญาติมาให้กำลังใจมีส่วนร่วมในการวางแผน หย่าเครื่องช่วยหายใจโดยเร็วที่สุด
- วางแผนการจำหน่ายในกรณีต้องย้ายออกจาก ICU พร้อมเครื่องช่วยหายใจ สอน สาธิตการช่วยพลิกตัว การปรับไขเตียงให้สูง 30-45 องศา การดูแลช่องปากให้สะอาด การดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียง และเน้นการล้างมือให้สะอาดแก่ญาติผู้ป่วย

นอกจากนี้แล้วเพื่อนๆ...ชุมชน icu ..มาร่วมเสนอการพยาบาลที่ดี กันนะคะ....

7/16/2551

การให้อาหารเหลวทางสายยาง อย่างปลอดภัย


ทีนี้มาดูกันว่า เราทำตามแนวทางป้องกันแล้วยัง
- ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ
- ไม่วัด cuff pressure หลังอาหารทันที ควรรอ 1 – 2 ชม.
- ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30 องศา ขณะให้อาหาร
- ให้นอนตะแคงขวา หรือ หงายขณะให้อาหาร
-หยุดให้อาหารชั่วคราว ขณะดูดเสมหะ หลังให้อาหารภายใน 2 ชม.
ไม่ควรเคาะปอด / Vibration
- อย่าลืม ต้องให้มีการไหลตามแรงโน้มถ่วง ไม่ให้ไหลเร็วเกินไป อาจทำให้สำลัก

7/14/2551

แปรงฟัน Come Back...บอกลา SMW


น้ำยาบ้วนปากหรือที่เรียกกันว่า
Special Mouth Wash กำลังถูกนำออกไปจากวิธีปฏิบัติ
การดูแลปากและฟัน ของผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ในไอซียู
หลังจาก พบว่าการทำความสะอาดที่ดีที่สุด
คือ.........การแปรงฟัน.........

แนวทางป้องกัน VAP

แนวทางปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ แบ่งเป็น 6 หมวด คือ
หมวดที่ 1 การใส่ท่อช่วยหายใจ
1.1 Guide wire ได้ผ่านการส่งอบ Gas ก่อนใช้ทุกครั้ง
1.2 2 % Xylocain / Lubricate มีฝาปิดมิดชิด
1.3 ก่อน – หลังใช้ บีบ 2 % Xylocain / Lubricate ทิ้งเล็กน้อย ทุกครั้ง
1.4 เช็ด Blade ให้ทั่วด้วยก็อซ ชุบ Alcohol 70% ก่อนใช้งานทุกครั้ง

หมวดที่ 2 ให้อาหารอย่างปลอดภัย
2.1 ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ
2.2 ไม่วัด cuff pressure หลังอาหารทันที ควรรอ 1 – 2 ชม.
2.3 ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30 องศา ขณะให้อาหาร
2.4 ให้นอนตะแคงขวา หรือ หงายขณะให้อาหาร
2.5 หยุดให้อาหารชั่วคราว ขณะดูดเสมหะ หลังให้อาหารภายใน 2 ชม.ไม่ควรเคาะปอด / Vibration

หมวดที่3 ดูแลความ สะอาดปากและฟัน
3.1 ให้นอนตะแคงหน้าไปด้านที่ไม่มีท่อช่วยหายใจ
3.2 ใส่น้ำในปริมาณที่พอเหมาะและดูดน้ำออกจากปากได้ทัน
3.3 ไม่ใส่สาย suction ลึกเกินไปหรือขยับแกว่งไป มา บนโคนลิ้น
3.4 ทิ้งสาย ในภาชนะที่จัดไว้ทุกครั้ง หลังใช้แล้ว
3.5 ดูดเสมหะหลังทำความสะอาดช่องปาก ทุกครั้ง
3.6 ขณะทำความสะอาด ให้นอนหัวสูง ไม่น้อยกว่า 30 องศา
3.7 ใช้ Sterile water ล้างปากผู้ป่วย
3.8 อุปกรณ์ แห้ง เป็นภาชนะสะอาดก่อนนำมาใช้

หมวดที่ 4 การ SUCTION
4.1 ผู้ดูดเสมหะต้องสวมถุงมือเมื่อมีโอกาสปนเปื้อนเสมหะ
4.2 ใช้ Forcep หยิบถุงมือจาก tray ด้านที่ไม่สัมผัสสายดูดเสมหะ
4.3 ในการดูดเสมหะ ใช้สำลี Alcohol 70 % 3 ก้อน คือ
ก้อนที่ 1 เช็ด Finger tip ก่อนต่อสายดูดเสมหะ
ก้อนที่ 2 เช็ดรอบ Slip joint ก่อนดูดเสมหะ
ก้อนที่ 3 เช็ด Slip joint และปลาย connector หลังดูดเสมหะเสร็จ
4.4 เมื่อเปลี่ยนสายดูด ต้องเช็ด Finger tip ก่อนดูดครั้งต่อไป
4.5 ก่อนเอาท่อออก ต้องดูดเสมหะทั้งในท่อ ในปากจนหมดก่อน deflat cuff ทุกครั้ง
4.6 ขณะดูดเสมหะ ไม่ให้ถุงมือ sterile สัมผัส slip joint
4.7 ขณะดูดเสมหะ ไม่วางปลาย connector ให้สัมผัสเตียง ข้างเตียง ตัวผู้ป่วย อื่นๆ
4.8 เก็บ finger tip บนที่วางทุกครั้ง
หมวดที่ 5 การป้องกันการติดเชื้อจากอุปกรณ์ใช้งาน
5.1 น้ำใน water tap มีไม่เกิน 1/3 ของกระเปาะ
5.2 น้ำในชุดพ่นยามีไม่เกิน 1/5 หรือก้นกระเปาะ
5.3 เทน้ำที่ขังในสาย ก่อนตะแคงตัวผู้ป่วยไปด้านตรงข้ามกับเครื่อง
5.4 เตรียมชุดพ่นยา / NSS ที่ผสมเตรียมครั้งละ 1 dose เท่านั้น
5.5 ก่อนเติมยาพ่นในกระเปาะ เช็ด Alcohol 70% รอบชุดพ่นยาและไม่สัมผัส เคาะ ขอบกระเปาะชุดพ่นยา
5.6 เช็ด/ Spray Alco. 70% แล้วปล่อยให้แห้งเวรละ 1 ครั้ง
5.7 ให้เทน้ำที่ค้างในกระเปาะทิ้ง ก่อนปลดเก็บในถุงสะอาด (หนีบแขวนข้างเตียง) และเปลี่ยนทุก 4-8 ชม
หมวดที่ 6 การทำความสะอาดมือ
6.1 ล้างมือ / Hand rub ก่อน – ล้างมือหลังสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง สิ่งปนเปื้อนที่อุปกรณ์ แม้ว่าสวมถุงมือแล้ว
6.2 การใช้ Hand rub ทาน้ำยาทั่วมือ ง่ามมือ หลังมือ ทิ้งไว้ 10 วินาที ก่อนสัมผัส หรือทำกิจกรรมพยาบาล 6.3 ล้างมือ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังเทน้ำในกระเปาะทุกครั้ง
6.4 ล้างมือ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังดูดเสมหะ ทุกครั้ง
6.5 ล้างมือ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังพ่นยา ทุกครั้ง

Ventilator Associated Pneumonia:VAP

พยาธิสรีรวิทยาของ VAP
VAP ส่วนใหญ่เกิดจากการสูดสำลัก potential pathogens ซึ่ง colonize อยู่ที่บริเวณ oropharyngeal airway ของผู้ป่วย ลงสู่ Lower airway Colonization of orpharynx และ trachea อาจเกิดได้หลายทาง เช่น
· Fecal-oral cross-infection โดยผ่านมือของบุคลากรทางการแพทย์
· Contaminated respiration equipments
· Transmission of pathogens during patient care activites
VAP ยังอาจเกิดโดยวิธีอื่น แต่พบได้น้อยกว่า เช่น
· Macroaspiration of gastric content
· Transendotracheal aspiration of condensate in the ventilator tubings
· Contaminated respiration equipment or care process
ตำแหน่งที่อาจมีจุลชีพที่เป็นสาเหตุของการเกิด VAP นอกเหนือจาก orpharynx ได้แก่ paranasal sinus, dental plaque, Subglottic secretion และ stomach
การป้องกันการเกิด VAP
VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ทำให้มีอัตราตายละค่าใช้จ่ายสูงขึ้นการป้องกันจะเป็นประโยชน์ ช่วยลดการสูญเสียในทุกๆ ด้าน แต่เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ต่อการเกิด VAP ซับซ้อนมากและเปลี่ยนแปลงได้ตามระยะ เวลา การป้องกัน VAP จึงต้องทำในหลายมิติทั้ง conventional infection control approach และ specific prophylactic approach โดยมีเป้าหมาย
1. ลด bacterial colonization บริเวณ upper airway และ oropharynx
2. ลดการสูดสำลักทั้ง transendotracheal และรอบๆ endotracheal tube cuff
3. เพิ่ม clearance ของ bacterial ออกจาก airway
4. ส่งเสริม host defense mechanism ของผู้ป่วย

Patient Safety Gaols :E 1: Response to the Deteriorating Patient :Emergency Response

Emergency Response

E 1: Response to the Deteriorating Patient (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Response to the Deteriorating Patient ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. เปิดโอกาสให้เจ้าหน้าที่ที่ดูแลผู้ป่วยสามารถขอความช่วยเหลือจากบุคคลที่ได้รับการฝึกอบรมมาเป็นพิเศษ ในกรณีที่อาการของผู้ป่วยทรุดลง โดยสามารถทำได้ตลอดเวลา
2. กำหนดเกณฑ์สำหรับการร้องขอความช่วยเหลือเพื่อตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย หรือเมื่อเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย และครอบครัวรู้สึกต้องการความช่วยเหลือ ซึ่งควรมีองค์ประกอบต่อไปนี้
· การบันทึกสภาวะทางสรีรวิทยาเมื่อแรกรับ ได้แก่ heart rate, respiratory rate, blood pressure, level of consciousness, oxygen saturation, temperature และอาจรวมทั้ง hourly urine output และ biochemical analysis ในบางกรณี
· จัดทำแผนการติดตามที่ระบุชัดเจนว่าจะต้องบันทึกข้อมูลใด บ่อยเท่าไร โดยพิจารณาการวินิจฉัยโรคและแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วย
· จัดทำ multi-parameter หรือ aggregate weighted scoring system สำหรับการติดตามเพื่อให้สามารถตอบสนองเป็นลำดับขั้นได้ (graded response) รวมทั้งการมีจุดตัดหรือคะแนนที่ชัดเจนที่จะต้องขอความช่วยเหลือ
· ใช้วิธีการสื่อสารที่เป็นมาตรฐาน เช่น SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) กับผู้ที่จะให้ความช่วยเหลือ
· ใช้แบบบันทึกที่ได้รับการออกแบบไว้อย่างเป็นระบบเพื่อบันทึกเหตุการณ์เมื่อผู้ป่วยมีอาการเลวลง และเริ่มต้นให้ intervention
3. สร้างความมั่นใจว่าเจ้าหน้าที่ที่ให้การดูแลผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยเฉียบพลัน มีความรู้ความสามารถที่จำเป็นในการติดตาม วัด แปลความหมาย และตอบสนองโดยทันทีอย่างเหมาะสมกับระดับของการดูแลที่กำลังให้อยู่
4. ให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ที่อาจจะต้องขอความช่วยเหลือและผู้ที่หน้าที่ให้ความช่วยเหลือ เกี่ยวกับนโยบายและวิธีปฏิบัติในการตอบสนองอย่างเร่งด่วน
5. วัดอัตราการเกิด cardiopulmonary arrest และอัตราการเสียชีวิตก่อนและหลังการดำเนินการตามระบบนี้ ปรับปรุงคำจำกัดความของกรณีที่สามารถป้องกันได้โดยแยกเอาผู้ปวยระยะสุดท้ายที่คาดว่าจะต้องเสียชีวิตและผู้ป่วยที่มีคำสั่งไม่ต้องช่วยฟื้นชีพออกจากการคำนวณ
6. ประเมินผลได้และประสิทธิผลของ intervention ที่ใช้เพื่อค้นหาและรักษาผู้ป่วยที่มีอาการทรุดลง เช่น จำนวนการเรียก code ช่วยชีวิตที่ลดลง, จำนวนการย้ายผู้ป่วยเข้า ICU ที่ลดลง, จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตที่ลดลง
7. ส่งเสริมการทบทวนและวิเคราะห์ (เช่น RCA) เหตุการณ์ที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงและไม่มีการให้ intervention ในเวลาที่เหมาะสม

IHIได้ให้ตัวอย่าง Criteria สำหรับการขอความช่วยเหลือจากผู้ที่มีความเชี่ยวชาญ ไว้ดังนี้
· เจ้าหน้าที่ซึ่งรับผิดชอบดูแลผู้ปวยรู้สึกไม่สบายใจเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย
· อัตราการเต้นของหัวใจ <40>130 ครั้งต่อนาที
· ความดัน systolic <90 mmHg
· อัตราการหายใจ <8>28 ครั้งต่อนาที
· O2 saturation <90% ทั้งที่ให้ออกซิเจน
· การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
· ปริมาณปัสสาวะ <50>

Patient Safety Goals : I 2.2: VAP Prevention

I 2.2: VAP Prevention
จากแนวทางของ CDC Recommendation for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia (2003)แนวทางของ Washington University ซึ่งเรียกย่อๆ ว่า WHAP, และแนวทางของ American Association of Critical-Care Nurse
การป้องกัน VAP มีองค์ประกอบสำคัญดังนี้
1. Wean
ถอดอุปกรณ์และเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยให้เร็วที่สุดตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนื่องจาก biofilm ระหว่างอุปกรณ์กับเยื่อบุจะเป็นแหล่งขยายตัวของเชื้อจุลชีพ
2. Hand hygiene
2.1 ล้างมือด้วยสบู่และน้ำหรือ alcohol-based handrubs (ถ้าไม่มีการปนเปื้อนที่เห็นชัด) ในกรณีต่อไปนี้
· ก่อนและหลังสัมผัสกับผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอ
· ก่อนและหลังสัมผัสกับอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจซึ่งกำลังใช้กับผู้ป่วย ไม่ว่าจะสวมถุงมือหรือไม่ก็ตาม
· หลังจากสัมผัสกับเยื่อบุ, สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ, หรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ไม่ว่าจะใส่ถุงมือหรือไม่ก็ตาม
2.2 เปลี่ยนถุงมือและล้างมือ ในกรณีต่อไปนี้
· ระหว่างการสัมผัสผู้ป่วยคนละราย
· หลังจากจับต้องสารคัดหลั่งหรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยรายหนึ่ง และก่อนที่จะไปสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น วัตถุ หรือสิ่งแวดล้อม
· ระหว่างการสัมผัสกับตำแหน่งของร่างกายที่ปนเปื้อน และทางเดินหายใจหรืออุปกรณ์ช่วยหายใจในผู้ป่วยรายเดียวกัน
3. Aspiration Precautions
3.1 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
ก) ใช้ noninvasive positive-pressure ventilation ผ่าน face mask เพื่อลดความจำเป็นและระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางกลุ่ม (เช่น ผู้ป่วยที่มี hypercapneic respiratory failure เนื่องจาก acute exacerbation of COPD or cardiogenic pulmonary edema) และใช้เป็นส่วนหนึ่งของ weaning process
ข) หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ
ค) ก่อนที่จะปล่อยลมจาก cuff หรือถอดท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ออกให้หมด
ง) ระบาย circuit condensate ก่อนจัดท่าผู้ป่วย
3.2 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง
ก) ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ให้ยกหัวเตียงผู้ป่วยสูงทำมุม 30-45 องศา
ข) ตรวจสอบตำแหน่งของสายยางให้อาหารและวัด gastric residual volumes ก่อนให้ tube feeding ถอดสายยางให้อาหารออกให้เร็วที่สุด
4. Prevent Contamination
ก) ทำความสะอาดเครื่องมืออย่างทั่วถึง ก่อนที่จะนำเครื่องมือไปทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อ (พิจารณาใช้ enzymatic cleaner สำหรับเครื่องมือที่มี lumen หรือผิวไม่ราบเรียบ)
ข) ถ้าเป็นไปได้ ใช้การนึ่งฆ่าเชื้อด้วยไอน้ำกับเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่สัมผัสกับเยื่อบุของผู้ป่วย กรณีที่เครื่องมือและอุปกรณ์นั้นไวต่อความร้อนหรือความชื้น ให้ใช้ low-temperature sterilization methods และ rinse ด้วย sterile water
ค) เปลี่ยน ventilator circuits ต่อเมื่อเห็นความสกปรกที่ชัดเจน (โดยทั่วไปไม่ควรเปลี่ยนบ่อยกว่าทุก 48 ชั่วโมง) และควรเทหยดน้ำในท่อทิ้งบ่อยๆ ให้เป็น routine
ง) การ suction ให้ทำเท่าที่จำเป็น ใช้วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการปนเปื้อนที่เหมาะสม และเป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาล, แยกอุปกรณ์ที่ใช้ดูดเสมหะและน้ำลายในช่องปากกับที่ใช้ดูดใน endotrachial tube ออกจากกัน, ใช้ saline ต่อเมื่อเสมหะเหนียวข้น
ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนในเรื่องการเลือกใช้ multiuse closed-system suction catheter หรือ single-use open-system suction catheter, การใช้ sterile หรือ clean gloves
5. Oral Care
ลด colonization dental plaque โดยการแปรงฟันวันละ 2 ครั้ง, ดูแลความชุ่มชื้นของเยื่อบุโดยใช้ moisturizer ทุก 2-4 ชั่วโมง

Patient Safety Goals :I 1.Hand Hygiene

I : Infection Control (Clean Care)

I 1: Hand Hygiene (WHO PSS #9)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่
1. จัดให้มี alcohol-based handrubs ที่เข้าถึงได้ง่าย ณ จุดที่ให้บริการผู้ป่วย (point of patient care) ซึ่งผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้เมื่อต้องการโดยไม่ต้องออกจากบริเวณที่ทำกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย (อาจจะเป็นขวด handrubs ติดกระเป๋าผู้ปฏิบัติงาน หรือ handrubs ที่ติดกับเตียงผู้ป่วย วางบนโต๊ะข้างเตียง และวางบนรถฉีดยาทำแผล)
2. จัดให้มีน้ำสะอาดและสิ่งอำนวยความสะดวกที่จำเป็นสำหรับการล้างมือซึ่งเข้าถึงได้ง่าย
3. ให้ความรู้แก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับวิธีการล้างมือที่ถูกต้อง (WHO ได้จัดทำ Guidelines on Hand Hygienein Health Care (Advanced Draft) สามารถศึกษาได้จากhttp://www.who.int/gpsc/tools/en/)
4. แสดงสื่อเตือนใจในที่ทำงานเพื่อกระตุ้นให้มีการล้างมือ
5. สังเกตติดตามและวัดระดับการปฏิบัติ และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงาน

คลังบทความของบล็อก