ลด Reintubation ด้วยกันนะคะ

การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ พบว่าการใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ จากการเลื่อนหลุดโดยไม่เจตนาเป็นปัญหาที่พบบ่อย และเป็นตัวชี้วัดการดูแลตัวหนึ่งที่สำคัญ ในICU /ในหอผู้ป่วย ซึ่งต่างก็พยายามหาวิธีที่ป้องกันเพราะรู้ว่า จะเป็นผลเสียต่อผู้ป่วยถึงขั้นเสียชีวิตได้
สิ่งที่สำคัญคือการตรึงท่อให้ดี ด้วยเทคนิคการติดพลาสเตอร์แบบ3 แฉก ร่วมกับการใช้เชือกผ้าผูกซ้ำอีกครั้ง ดังภาพที่นำมาลงให้เห็น ชัดขึ้นนะคะ เริ่มจาก เตรียมพลาสเตอร์












ดูตำแหน่งETT






ติดพลาสเตอร์ริมฝีปาก บน/ล่าง/และETT

ผูกเชือกที่ETT แล้วคาดอ้อมศีรษะมาผูกด้านข้าง

ทีมเรา มีการพูดคุยเรื่องการหาวิธีป้องกันการเลื่อนหลุด ของETT ได้สื่อสารกันในทีม

ทีมเรา กำหนดแนวทางเพื่อนำมาปฏิบัติ ติดตามข้อมูลทุกเดือน

ขณะรับ ส่งเวร มีการรายงานอุบัติการณ์ สร้างความตระหนักและการมีส่วนร่วมในการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยใส่ ETT ตรวจนิเทศขณะเดิน Round

เราเรียนรู้ว่าการเดินRound อย่างมีเป้าหมายอยู่ที่ความปลอดภัยของผู้ป่วย(patient Safety Goal) ทำให้เรา(พี่ น้อง) มีความพอใจ ทำงานง่ายขึ้น(Core Value: Management by fact/Team work/Order/Learning)

ประสบการณ์ ส่งผู้ป่วยทางอากาศ(เฮลิคอปเตอร์)

ท่ามกลางสถานการณ์ความไม่สงบการร่วมมือร่วมใจของคนไทยไม่เคยจางหายไป ครั้งนี้ก็เช่นกันเมื่อเกิดเหตุรุนแรง วิชาชีพที่ดำรงอยู่ทำให้ต้องตัดสินใจ....น้องขอไปส่งคนไข้เองค่ะ( ลงเวรดึก) วันนั้นมีการส่งต่อผู้ป่วยหลายราย แม้ว่าจะลงเวรดึกที่ยุ่งทั้งคืน แต่พอเห็นความเร่งด่วน การตัดสินใจฉับพลัน....เอาละขอไปเองกับพี่อีกคนที่ICU ก็แล้วกัน ( CORE VALUE : Heart and Harmony /Team work/Service mind /Intrigrity )
การเตรียมส่งผู้ป่วยหนัก กระบวนการที่ดี เป็นสิ่งที่สำคัญจึงขอแสดงแนวทางเพื่อนำไปปรับใช้ค่ะ การเตรียมผู้ป่วยก่อนการเคลื่อนย้าย
ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาฟื้นฟูให้สัญญาณชีพอยู่ในระดับที่ปลอดภัย เท่าที่จะเป็นไป
1. การดูแลทางเดินหายใจ
* ใส่ท่อช่วยหายใจ ถ้ามีข้อบ่งชี้หรืออาจมีอาการแย่ลงในระหว่างการเคลื่อนย้าย ได้แก่
- การป้องกันทางเดินหายใจอุดกั้น
- การป้องกันการสูดสำลักเข้าปอด
- การช่วยดูดเสหะ
- การช่วยหายใจเนื่องจากการหายใจล้มเหลว
* เตรียมเครื่องดูดเสมหะให้พร้อม ในกรณีที่ต้องใช้เวลาเคลื่อนย้ายนาน ควรมีการรักษาความชุ่มชื้นของปอดด้วย เช่นการใช้อุปกรณ์กักความชื้น (heat moisture exchange) หรือ heat humidifier
* ใส่สายระบายลมและของเหลวจากกระเพาะอาหารเพราะป้องกันกระเพาะโป่งทำให้เสี่ยงสูดสำลักและการหายใจลำบากควรใส่ทุกรายที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ
2. การช่วยหายใจ
- พิจารณาให้ออกซิเจนด้วยอุปกรณ์และอัตราที่เหมาะสม
- จัดให้มีเครื่องช่วยหายใจที่เหมาะสมกับความจำเป็นของผู้ป่วย
- ใส่ท่อระบายลมหรือเลือดจากทรวงอก ถ้ามีความเสี่ยง
3. การดูและระบบไหลเวียนโลหิต
- การควบคุมการเสียเลือด เช่นการพันแผล การใส่อุปกรณ์ดามกระดูกที่หัก
- การเปิดเส้นให้สารน้ำที่เชื่อถือได้ และสามารถให้สารน้ำในอัตราที่เร็วได้เท่าที่จำเป็น ถ้าจำเป็นต้องใช้ยาตีบหลอดเลือดขนาดสูงควรใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
- เตรียมสารน้ำ และเลือดให้เพียงพอ
- ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อติดตามการทำงานของไต
- ติดตามสัญญาณชีพ อย่างน้อยที่สุดจังหวะการเต้นของหัวใจ และความดันโลหิต
- เตรียมเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงเกินหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหยุดเต้น
4. การดูแลระบบประสาท
- ผู้ป่วยที่หมดสติ GCS <9>

การดูแลผู้ป่วยในระหว่างการเคลื่อนย้าย
ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลในระดับที่ไม่ต่ำกว่าการรักษาที่ได้อยู่เดิม
1. แจ้งหน่วยงานที่จะรับผู้ป่วยให้ทราบเพื่อเตรียมความพร้อม
2. ให้การบำบัดดูแลต่อเนื่อง โดยเน้นในระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต โดยอุปกรณ์และยาที่ใช้ต้องมีเพียงพอ โดยเฉพาะปริมาณก๊าซออกซิเจน แบตเตอรี่สำหรับเครื่องหยดสารน้ำยาและอุปกรณ์การเตรียมยาที่เพียงพอ เลือดและสารน้ำที่จำเป็น
3. เฝ้าระวังสัญญาณชีพในระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต โดยการประเมินทางคลินิคในด้านจังหวะและอันตรายการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต อัตราและปริมาณการหายใจ และถ้าเป็นไปควรติดเครื่องติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ส่วนผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงพิเศษควรมีการติดตามเฝ้าระวังเฉพาะด้าน เช่นการวัดความดันโลหิตทางตรงการวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
4. การคาดการณ์ปัญหาที่อาจเกิดในระหว่างการเคลื่อนย้ายเพื่อป้องกันและให้การรักษาอย่างทันท่วงที่ เช่น อาจเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด การเกิด ventricular fibrillation
5. ผู้ติดตามที่มีความสามารถเหมาะระหว่างการเคลื่อนย้าย
- ควรมีอย่างน้อยสองคน ถ้าพยาบาลผู้ดูและผู้ป่วยเดิมเป็นผู้ส่งด้วยจะดีมาก
- มีการบันทึกสัญญาณชีพ ความรู้สึกตัว ปัญหาที่เกิดขึ้นและการรักษาในระหว่างการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย โดยอาจใช้คนต่างหากอีกหนึ่งคน
- ผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่ ควรมีแพทย์ติดตามระหว่างการเคลื่อนย้าย
- ถ้าแพทย์ที่ไม่ได้ไปด้วย ควรมีคำสั่งการรักษาเผื่อในปัญหาฉุกเฉินต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น
- มีระบบการสื่อสารและหมายเลขโทรศัพท์ระหว่างแพทย์ที่ส่งและรับผู้ป่วย พยาบาล และโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง
ภายหลังการเคลื่อนย้ายแล้ว ควรมีการประเมินการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเพื่อพัฒนาคุณภาพการดูแลต่อไป
ตัวชี้วัด ผู้ป่วยอาการหนักได้รับการดูแลขณะเคลื่อนย้ายอย่างเหมาะสมและปลอดภัย
1. ไม่มีการเสียชีวิตด้วยเหตุที่ป้องกันได้ ( no preventable death )
2. ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ( complications)หรือความเสี่ยงเกิดอันตราย ( hazards) ขณะเคลื่อนย้าย
A. Airway : airway obstruction, accidental extubation
B. Breathing : loss ventiatory support, loss of PEEP or oxygen supply hyperventilation, hypoventilation, hypoxemia
C. Circulation : hypotension, dysarrhythmias
D. Drugs : disconnection of IV. Access to pharmacologic agents, fluid, lack of resuscitation drugs
E. Equipment : equipment malfunction, loss power, loss of communication

อ้างอิงจาก แนวทางการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอาการหนัก
Guideline 2006 for Transportation of Critically lll Patients จุลสาร สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย ปีที่4 ฉ.3 2549

: โรคติดต่อทางเดินหายใจ ภัยเงียบของโรงพยาบาล

ประเทศไทยต้องเตรียมพร้อมเพื่อรับมือกับโรคติดต่อทางเดินหายใจทุกชนิด ทั้งที่มีอยู่ในปัจจุบัน เช่น Pertussis, TB, RSV, Rhinovirus,Influenza และที่กำลังจะอุบัติใหม่ในอนาคต บุคลากรการแพทย์มีโอกาสที่จะรับเชื้อได้มากกว่าบุคลากรในอาชีพอื่น เนื่องจากสถานพยาบาลส่วนใหญ่ในปัจจุบันติดตั้งเครื่องปรับอากาศทำให้การถ่ายแทอากาศไม่ดี อากาศเย็นหมุนเวียนในสถานพยาบาลเหล่านั้นเป็นเวลานาน
แนวทางป้องกันโรคติดเชื้อทางเดินหายใจในโรงพยาบาลได้แก่
1) ส่งเสริมให้ผู้ป่วยป้องกันตัวเองไม่แพร่เชื้อให้แก่ผู้อื่น การรณรงค์ ให้สุขศึกษาเพื่อสร้างสุขนิสัยที่ดี โดยเฉพาะในการไอจาม การหมั่นล้างมือ การเตรียมหน้ากากอนามัยและแอลกอฮอล์เจลไว้พร้อมให้ผู้ป่วยหยิบใช้ได้เอง ผู้ป่วยโรคติดเชื้อทางเดินหายใจควรได้รับการตรวจโดยเร็ว จัดให้มีห้องแยกสำหรับรับผู้ป่วยที่สงสัยเป็น โรคซาร์ส วัณโรค ไข้หวัดนก ไข้หวัดใหญ่ ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยหายใจควรใส่ HEPA Filter ในสายวงจรเครื่องช่วยหายใจ ก่อนที่จะปล่อยลมหายใจออกสู่บรรยากาศ
2) การควบคุมสภาวะแวดล้อมในโรงพยาบาล บริเวณที่ไม่ได้ติดเครื่องปรับอากาศ ควรจัดให้มีการถ่ายเทอากาศได้สะดวกโดยธรรมชาติ ควรจัดให้มีห้องแยกหรือบริเวณเก็บเสมหะโดยเฉพาะ หากติดตั้งเครื่องปรับอากาศ ควรมีมาตรการเพื่อกำจัดเชื้อโรคในอากาศเช่น ติดตั้งโคมไฟอุลตร้าไวโอเลต UV - C ( upper air irradiation ) หรือเครื่องกรองอากาศชนิด HEPA ( High Efficiency Particulate Aerosol ) Filter ถ้าเป็นไปได้ควรมีห้องแยกที่รักษาความดันเป็นลบ ( Negative Pressure Isolation Room )
3) การป้องกันตัวเองของบุคลากรการแพทย์ อบรมให้ความรู้เรื่องการแพร่ของโรคติดต่อทางเดินหายใจในโรงพยาบาล รู้วิธีใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล Mask N 95 เสื้อกาวน์แขนยาวรัดข้อมือ แว่นป้องกันตา ( goggles ) และถุงมือ ควรล้างมือด้วยน้ำกับสบู่หรือแอลกอฮอล์เจลก่อนและหลังการสัมผัสผู้ป่วยทุก
คัดจาก Indoor Air Quality :
นพ . มนูญ ลีเชวงวงศ์ ( รพ . วิชัยยุทธ )
อ . ชวลิต เมฆศิริกุล ( กรมสนับสนุนบริการสาธารณสุข)
รศ . นพ . รณชัย อธิสุข ( คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล)

ตัวอย่าง ข้อมูลสนับสนุน ปัญหาผู้ป่วยระบบหายใจ

การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ -หายใจตื้น หายใจลำบาก , หอบเหนื่อยขณะพัก หรือเมื่อทำกิจกรรม , หายใจลึกเร็ว ใช้กล้ามเนื้ออื่นช่วยในการหายใจ , ออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ , ปวดศรีษะ กระสับกระส่ายคาร์บอนไดออกไซด์เลือดแดงสูง , หายใจออกห่อปาก (pursed – lip breathing) การเคลื่อนไหวของทรวงอกผิดปกติ , เขียว , ปีกจมูกบาน , เสียงเคาะปอดทึบ เส้นผ่าศูนย์กลางของทรวงอกในแนวหน้า – หลังเพิ่มขึ้น

ไม่สามารถหายใจได้เองอย่างเพียงพอ -หายใจลำบาก , อัตราการเผาผลาญของร่างกายเพิ่มขึ้น , กระสับกระส่ายมากขึ้น , ตื่นเต้น ตกใจ ใช้กล้ามเนื้ออื่น ๆ ช่วยในการหายใจมากขึ้น , อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มสูงกว่าปกติ ปริมาตรอากาศเมื่อหายใจเข้าเต็มที่ (tidal volume) ลดลง ระดับแรงดันย่อยออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ , ระดับแรงดันย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูงระดับออกซิเจนอิ่มตัวในเลือดแดง (O2 Saturation) ต่ำ

การนำออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื้อลดลง -ปลายมือปลายเท้าเย็น , ปลายมือปลายเท้ามีสีคล้ำหรือซีดเมื่อยกสูงและไม่ดีขึ้นเมื่อยกลง ชีพจรเบา ,เนื้อตาย เล็บงอกช้า แห้ง หนา , ปวดกล้ามเนื้อเมื่อออกแรง , แผลหายช้า ความดันโลหิตส่วนปลายต่ำ , ฟังได้ยินเสียงในหลอดเลือด (bruits)

การขจัดเสมหะด้วยตนเองไม่มีประสิทธิภาพ -เสียงหายใจผิดปกติ ได้ยินเสียงเสมหะในทางเดินหายใจ , หายใจตื้น หายใจลำบาก หอบเหนื่อยขณะพัก หรือเมื่อทำกิจกรรม , ออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ คาร์บอนไดออกไซค์ในเลือดแดงสูง

เสี่ยงต่อการสำลัก -รีเฟร็กซ์การไอและการขย้อน (gag reflex) ถูกกด , ระดับความรู้สึกตัวลดลง ขากรรไกรถูกยึดตรง หรือใส่เหล็กดาม , มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร มีอาการขย้อน น้ำย่อย อาหารหรือของเหลวอื่นๆใส่ท่อหลอดลมคอหรือสายยางจากจมูกสู่กระเพาะอาหาร ให้อาหารทางสายยาง , มีสถานการณ์บางอย่างทำให้นอนหรือนั่งศรีษะสูงไม่ได้ ได้รับการผ่าตัดหรือมีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า ปาก ลำคอ การทำงานของหูรูดบริเวณหลอดอาหารส่วนล่างผิดปกติ การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้ลดลง