ชุมชน Intensive care U

2011-06-25T14:33:00.003+07:00

ประสบการณ์พยาบาลในการดูแลผู้ป่วยวิกฤตมุสลิมระยะสุดท้าย

NURSES’ EXPERIENCES OF CARING FOR CRITICALLY ILL MUSLIM PATIENTS AT THE END OF LIFE
สุภัสสรา ชูช่อ1, เพลินพิศ ฐานิวัฒนานนท์ 2 และสุภัสสรา ชูช่อ 1 /1 โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ อ.เมือง จ.นราธิวาส คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ 2 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลนครินทร์

Abstract

. This phenomenological study aimed to describe and explain the nurses’ experiences in providing care for critical ill Muslim patients with end of life. Informants included 12 professional nurses working at the Intensive care unit, the surgical ward unit and the medical ward unit of a hospital in south of Thailand. Data were collected by in-depth interview and non-participant observation. Data were analyzed using van Manen’s guideline.

Nurses described the meaning of caring as 1) caring for them was like our relative, 2) caring the patient to making autonomy, 3) caring for them when the end of life and 4) caring for the patient to humanization; caring for the patient as a normal patient, the patients’ relatives could express their caring able to perform religious and care of dead able to Muslim practices, providing hygiene, turning position relatives’ needs, taking care of body carefulness and clearing quickly. Nurses reported both negative and positive impacts as a result of felling towards caring for the patients. Negative feelings were: 1) sympathetic about respond to belief, 2) being used to because they seen about common, 3) uneasy and unsure with that they care. Positive feelings were:1) happiness with their part in the patients’ relatives reading Quran, 2) feeling good during this end of life included letting the patients with their loved one, 3) pride and impress with taking care patients’ as the best, 4) not stress the patients’ relatives could accepting the reality.

The informants reported impacts as a result of caring for the patients were: 1) not being assessed the bereavement phase, 2) the patients’ relatives could not discussion making, 3) limit of work style, 4) unplanned of the patients’ belief response to perform religious, 5) not improve the quality of communications for the Muslim patients’ relatives, 6) not guide was used to care for Muslim patients with end of life. Nurse needs included: 1) a need for integration project care plan, 2) a need for guide was used to assessment for patients with end of life 3) a need for living will, 4) a need for management working system used to help for caring, 5) a need for being able to perform religious practices as patients belief,6) a need for developing advance communication for Muslim patients’ relatives and 7) a need for guideline that nurses cared for critically ill Muslim patients with end of life holistically. The results of study revealed gaining good experience. The results of this study provided directions and suggestions for improve the quality of care for the critical ill Muslim patients with end of life and their families.

Keyword: Nurses’ experiences, Caring, Critical ill patients with end of life, Muslim

ทบทวนการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

2011-05-14T19:42:00.003+07:00

ทบทวนการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

วัตถุประสงค์ 1. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องในการรักษา Acute MI - STEMI / Door to Needle Time 2. ปรับปรุง ระบบการดูแลรักษา

วิธีการทำ

โดยการทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วย STEMI พบผู้ป่วย 13 ราย ที่มี Door to Needle Time มากกว่า 30 นาที

CCU เปิดรับผู้ป่วย Fast Track MI ตั้งแต่ เดือน มค. 53 จากการ review chart พบผู้ป่วย 3 ราย มี 2 ใน 3 ราย ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า ทำให้ผู้ป่วยได้รับ SK ล่าช้า DTN มากกว่า 30 นาที, อีก 1 ราย เนื่องจาก ICU เตียงเต็ม ต้องadmit อช และ อช ไม่มียา Stock ทำให้ได้ SK ล่าช้า DTN มากกว่า 30 นาที จากเหตุการณ์ดังกล่าว เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย การรักษาที่รวดเร็ว ICU จึงสำรองตียงสำหรับผู้ป่วย STEMI 1 เตียง จากการทบทวนเวชระเบียนหลังจากสำรองเตียง STEMI พบ 10 ราย ที่มี Door to Needle Time มากกว่า 30 นาที ดังนี้

1. ผู้ป่วย STEMI ส่วนใหญ่ ร้อยละ 70 เป็น เพศชาย และมีโรคร่วม เช่น ความดันโลหิตสูง และหัวใจวาย

2. ผู้ป่วย STEMI ร้อยละ 60 เป็นผู้ป่วยที่ต้องเข้า ตึกอุบัติเหตุก่อน เนื่องจาก EKG ที่ รพช.ไม่ชัดเจน, การวินิจฉัยผิดพลาด จาก รพช. , ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยหอบ ต้องใส่ท่อช่วยหายใจที่ ER, ไม่มี Standing order

3. ผู้ป่วย STEMI อีก ร้อยละ 40 เป็นผู้ป่วยที่ Fast Tract เข้า CCU แต่ได้รับ SK ล่าช้า DTN มากกว่า 30 นาที มีสาเหตุจาก ผู้ป่วยอายุมากกว่า 65 เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนสูง แพทย์พิจารณาประเมินซ้ำเพื่อความปลอดภัย หลังจากนั้นได้คุยอาการกับญาติถึงความจำเป็นที่ต้องได้รับยา ญาติเข้าใจและยินยอม, รักษาภาวะแทรกซ้อนก่อน drip SK , อีก 1 ราย R/O Aortic dissecting ส่ง CT-Brain ก่อน เป็นต้น

ปัจจัยที่ทำให้ Door to Needle Time มากกว่า 30 นาที

1. ปัจจัยด้านผู้ป่วย เช่น มีโรคร่วม, อายุมาก

2. การวินิจฉัยผิดพลาด /ล่าช้า

3. ระบบการส่งต่อ

ประเด็นพัฒนาที่เกิดขึ้น

1. ข้อตกลงการ consult แพทย์อายุรกรรม ณ จุด ER

2. ระบบ Fast Tract case STEMI จาก รพช. เข้า CCU ไม่ผ่าน ER

3. การประชุมเครือข่าย รพช, รพ.เขตรอยต่อจังหวัดใกล้เคียง มีข้อตกลงเกี่ยวกับการปฏิบัติเมื่อมีผู้ป่วย ACS เพื่อให้เกิดแนวปฏิบัติไปในแนวทางเดียวกัน เช่น การ Fax EKG consult, แบบฟอร์มการลงข้อมูลของ รพช. เพื่อหาตัวชี้วัดของ รพช.

4. Standing order สำหรับกลุ่ม STEMI ได้รับการปรับปรุง

5. สร้าง care map เพื่อให้ปฏิบัติไปในแนวทางเดียวกันภายในโรงพยาบาล

จากประเด็นพัฒนาได้ดำเนินการแล้วเสร็จ มากกว่า 90 %

2011-05-09T21:33:00.007+07:00

ผลการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยที่ติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ตึกไอซียู

โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์

การวิเคราะห์ข้อมูลในครั้งนี้เป็นการนำข้อมูลจากสมุดทะเบียนตั้งแต่เดือน ตุลาคม 2553-กุมภาพันธ์ 2554

ในการวิเคราะห์ข้อมูลเลือกผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ เลือกผู้ป่วยที่เป็นโรคทางอายุรกรรม จำนวน 10 ราย สรุปผลการวิเคราะห์ข้อมูลดังนี้

1.เพศ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีการติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นชายร้อยละ 90 และจากการ review ประวัติ พบว่า ผู้ป่วยเหล่านั้นมีพฤติกรรมการดูแลตนเองไม่เหมาะสม คือ มีประวัติสูบบุหรี่มากกว่า 10 ปีทุกราย

2.อายุ ผู้ป่วยร้อยละ 80 มีอายุมากกว่า 60 ปี

3.ระยะเวลาที่มีการติดเชื้อผู้ป่วยส่วนใหญ่ร้อยละ90จะมีการติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจหลังจากใส่ท่อช่วยหายใจแล้วมากกว่า 3 วัน มีอยู่ 1 ราย ที่เก็บเสมหะตั้งแต่เริ่มแรก และขึ้นเชื้อ

4.ชนิดของเชื้อ ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ มีการติดเชื้อ Acenitobacter, ร้อยละ 40 เป็น Klebsella Pneumonia

5.อาการที่บ่งบอกว่ามีการติดเชื้อ คือ มีไข้สูง เสมหะเปลี่ยนสี film พบ infiltrate BL

6.ผู้ป่วยอายุรกรรมร้อยละ 50 จะตัดสินใจทำ Tracheostomy ที่เหลืออีก ร้อยละ 50 ปฏิเสธ การทำ Tracheostomy และเสียชีวิตในที่สุด

ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ

1.ความรุนแรงของโรค ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ปอดเดิม จะส่งเสริมให้สภาพปอดแย่ลงและ

มีการติดเชื้อเพิ่มขึ้น

2.ระยะเวลาของการใส่ท่อช่วยหายใจ

3.การปฏิบัติของทีมพยาบาล

มาตรฐานการดูดเสมหะ จากการศึกษาของ กรรัตน์ (2552) เกี่ยวกับประสิทธิผล ของการใช้แนวปฏิบัติที่เป็นเลิศสำหรับการดูดเสมหะในผู้ใหญ่ที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ในหอผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรมโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ จังหวัดนครสวรรค์ มาใช้กับผู้ป่วยที่ศึกษา ดังนี้
1. มีการเลือกขนาดสายดูดเสมหะที่เหมาะสมกับเส้นผ่าศูนย์กลางภายในท่อช่วยหายใจจึงทำให้
ลดการบาดเจ็บเยื่อบุหลอดลมจากการใช้สายดูดเสมหะที่มีขนาดเล็ก และทำให้ลมสามารถเข้าไปในปอดระหว่างดูดเสมหะเป็นการป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนจากถุงลมปอดแฟบในขณะดูดเสมหะ
2. มีการดูดเสมหะไม่เกิน 2 ครั้งต่อ 1 รอบ เพราะเมื่อใช้ความถี่ในการดูดเสมหะที่มาก
จะไปเพิ่มความเสี่ยงต่อการระคายเคืองเยื่อบุหลอดลม และมีภาวะพร่องออกซิเจนตามมาทำให้ลดความรู้สึกไม่สุขสบายและลดการเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนจากการเพิ่มปริมาตรได้
3. การดูแลให้ความชื้นผ่านเครื่องช่วยหายใจอย่างเหมาะสม ทำให้ไม่จำเป็นต้องหยอดน้ำเกลือ
นอร์มัลเพื่อละลายเสมหะ และลดความเสี่ยงต่อการถูกกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอ หรือรู้สึกอึดอัดจากการหยอดน้ำเกลือ
4. การให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง 100% ก่อนและหลังการดูดเสมหะอย่างน้อย 30 วินาที
5. มีการใช้แรงดันที่เหมาะสมในการดูดเสมหะ คือ 80-120 mmHg
6. Hand Hygine จากการสังเกตของทีม IC พบว่า ก่อนและหลังให้การพยาบาลพยาบาลบางคน ไม่มีการล้างมือ หรือใช้ Handrub ก่อนไปปฏิบัติการพยาบาลแก่ผู้ป่วยรายอื่น และจากการสุ่มการล้างมือของทีม IC กับพยาบาล 10 ราย สามารถทำได้ถูกต้อง 9 ราย

7.การเปลี่ยนท่า พลิกตะแคงตัว จากภาระงานที่มากขึ้น ประกอบกับ อัตรากำลังที่ไม่เพียงพอ ทำให้กิจกรรมเกี่ยวกับการพลิกตะแคงตัว ในผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยไม่ได้ทำทุก 2 ชั่วโมง

8.การทำความสะอาดปากและลิ้น เป็นไปตามวิธีปฏิบัติ คือมีการทำความสะอาดวันละ 2 ครั้ง คือ 2.00 น. และ 10.00 น. ทุกวัน

9.การให้อาหารทางสายยาง เพื่อป้องกันการ Aspirate ทำได้ถูกต้อง ดูแลให้นอนศรีษะสูงทุกราย

- การเปลี่ยนอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ มีการเปลี่ยนอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ ทุก 7 วัน

ในปีที่ผ่านมาผลประสิทธิภาพการเฝ้าระวัง มากกว่าร้อยละ 80 สิ่งที่ต้องตกลงกันในทีมขณะนี้คือการปรับระดับเกณฑ์ตัวชี้วัดให้ เหมาะสมขึ้น ทีมใดมีข้อเสนอแนะ ขอให้ส่งข้อเสนอแนะมากันด้วยนะคะ........ narisa

PALLIATIVE CARE

2011-05-09T20:15:00.003+07:00

บรรยากาศ การประชุมเครือข่ายโรคหัวใจ และหลอดเลือด จังหวัดนราธิวาส 28กพ 2554

2011-03-03T19:11:00.006+07:00

เตรียมพบกับ การพัฒนาเครือข่ายโรคหัวใจในจังหวัดนราธิวาส

2011-02-27T13:50:00.002+07:00

โครงการเพื่อนช่วยเพื่อน รักษ์หัวใจ

2011-02-11T22:07:00.009+07:00

ผู้ป่วยโรคหัวใจถือเป็นโรคเรื้อรังและมีอัตราตายสูง จากสถิติรพ.นราธิวาสราชนครินทร์ ช่วงเดือนตุลาคม2552-พฤษภาคม2553 พบว่าเป็นสเหตุการตายอันดับ2 รองจากอุบัติเหตุ โดยกลุ่มผู้สูงวัย ทั้งยังต้องกินยาหลายขนานทำให้เกิดความเสี่ยงจากยา ผู้ป่วยบางคนกินยาไม่สม่ำเสมอ ไม่มารพ.ตามแพทย์นัด ซึ่งล้วนมีผลให้เกิดอาการกำเริบ การให้ความรู้ความเข้าใจเชิงรุกต่อผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง ผู้ป่วยเองเป็นสิ่งสำคัญมาก
จึงเป็นที่มาของการจัดโครงการครั้งนี้
โครงการเพื่อนช่วยเพื่อนรักษ์หัวใจได้รับการสนับสนุนงบประมาณหลัก จากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กิจกรรมเริ่มด้วยพิธีเปิดคุณหมอขนิษฐา ยอมเต็ม ประธานศูนย์โรคหัวใจกล่าวรายงานความสำคัญ ความเป็นมาและได้รับเกียรติจากนพ.จงเจษฐ์ ยั้งสกุลประธานองค์กรแพทย์ โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ เปิดการประชุม ประชาชนมารอตั้งแต่เช้า จากต่างอำเภอเจาะไอร้อง ยี่งอ จะแนะ ระแงะ บาเจาะ ตอนเช้าคุณหมอเล่าให้รู้จักโรคหัวใจกันก่อน เรียกว่ารู้จักหัวใจตอนไม่ป่วยจนถึงหัวใจป่วย คนป่วย แอบเห็นบางท่านนั่งอธิบายเพื่อนๆบางคนที่ไม่เข้าใจ ว่าหัวใจทำงานแบบไหนกันระหว่างพัก อาหารว่างแล้วรู้สึกดีนะคะ ต่อจากนั้น พบเรื่องเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยโรคหัวใจต้องใช้ เป็นประจำ ความสำคัญในการกิน การระวังผลข้างเคียงจากเภสัชกร ศุษมา อุนยโกวิท
และในช่วงบ่ายลุงตุ๊ เภสัชกรคนเก่ง ฉัตรชัย เป็นวิทยากรหลักและมีเภสัชกรจากโรงพยาบาลชุมชน มาเป็นทีมทำกลุ่มอีก 10 ท่าน ช่วยกันตอบคำถามประชาชนที่สนใจความรู้ด้านยาโดยตรง มีการทำแบบทดสอบประเมินความรู้ประชาชน( ได้ผลการทดสอบผ่าน70 %) ในเรื่องที่ควรจำนำไปปฏิบัติ ผลที่คาดว่าจะได้รับคือให้ผู้ป่วยมีความรู้ที่ถูกต้อง เพียงพอสำหรับการดูแลตนเองทั้งโรคหัวใจ ยา เพื่อให้ตัดสินใจมาโรงพยาบาลได้รวดเร็วขึ้นเมื่อเจ็บหน้าอก และทีม.....เครือข่ายในจังหวัดจะได้ร่วมมือ ร่วมใจกันอย่างมีทิศทางเดียวกัน

Caisson Disease

2010-09-26T21:34:00.004+07:00

Black Hawk อีกครั้ง ประสบการณ์ที่ต้องจดจำ Decompression Sickness หรือ Bends หรือ Caisson Disease………..ICUเตรียมรับ Case นักประดาน้ำจากชายฝั่ง ชาวนราธิวาสหลายคนไม่ทราบว่ามีโครงการวางแนวปะการังเทียมเพื่อสมเด็จพระนางเจ้าฯพระบรมราชินีนาถครบรอบ 78 พรรษา ปฏิบัติการโดยกองทัพบกอยู่มี พอ.สรรเสริญ แก้วกำเนิดผู้นำทีม (ก็ ผู้พันไก่อู สุดปลื้มของเรา)
ใครจะนึกว่าบ้านบางนราที่ไม่ใช่แหล่งท่องเที่ยวทางทะเลน้ำลึกอย่างภูเก็ต จะมีผู้ป่วยโรคนี้มาให้ตื่นเต้น
ตั้งแต่ 10.00น.ข้อมูลผู้ป่วยถูกส่งมาคร่าวๆ ว่ามีนักประดาน้ำหยุดหายใจ ขอความช่วยเหลือด้วยรถ EMS ที่ท่าเรือข้าง Ocean Blue(ระยะทาง10นาทีโดยประมาณ) อาการแรกรับ กระสับกระส่ายมาก หายใจลำบาก ได้ Intubation 1st Dx: Aspirate Pneumonia with ARDS หลังจากตรวจดูอาการระยะแรกแล้วได้ 2ndDx: Decompression Sickness หรือ Bends หรือ Caisson Disease ผู้ป่วยมีปัญหาระบบหายใจล้มเหลว การใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นการพยุงอาการไว้ รักษาป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน เฝ้าระวัง Subcutaneus Emphysema ขณะอยู่ICU ทีมรักษา ท่านรองแพทย์นพ.พีระพงษ์ ภาวสุทธิไพศิฐและคณะ ลงความเห็นว่าต้องรีบส่งไปโรงพยาบาลวชิระภูเก็ตที่ซึ่งมีห้องปรับบรรยากาศความกดดันสูงแห่งเดียวที่ใกล้ที่สุด การรักษาต้องทำภายใน 6 ชั่วโมงเพื่อประสิทธิภาพสูงสุด การเดินทางครั้งนี้การสนับสนุนของกองทัพบกให้ใช้ เครื่องบิน Black Hawk
เมื่อรู้ตัวพี่อ้อยฐินีกาญจน์ บอกขอค้นข้อมูลการดูแลเพิ่มจาก www.Google.com เตรียมพร้อมทั้งเครื่องมือที่จำเป็น Monitor vital signที่ดีที่สุด ครั้งนี้ตลอดการเดินทางต้องใช้วิธีบีบ Self inflating bag with PEEP ช่วยหายใจพร้อมออกซิเจนให้ ทีมรีบเดินทางเวลา14.00 น. ถึงโรงพยาบาลวชิระภูเก็ต 16.00 น.หลังจากติดตามข่าวผู้ป่วยอีกระยะ ทราบว่าปลอดภัยแล้ว.....

บทที่ 2 Fast track STEMI

2010-04-16T21:10:00.005+07:00

Fast track STEMI สำหรับศูนย์โรคหัวใจระดับ 4 การบริหารจัดการระบบแรกรับที่ดีทำให้ผู้ป่วยได้รับยาเปิดหลอดเลือดเร็ว เรื่องนี้คุณหมอขนิษฐา ยอมเต็ม หัวหน้าศูนย์บอกกับผู้ป่วยในคลินิกเบาหวาน ความดันเสมอ การที่ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงเหล่านั้นรู้วิธิปฏิบัติตัวเมื่อเกิดอาการเจ็บหน้าอก ทำให้การตัดสินใจที่จะไปโรงพยาบาลดีขึ้น ไม่รีรออยู่จนเช้าแต่การเสี่ยงระหว่างทางก็ทำให้ยากเหมือนกันนะคะ คุณหมอ
ปี2552ถึง ปัจจุบันการบริหารจัดการ ยุ่งยากขึ้นสิ่งที่เราต้องเพิ่มความสนใจคือการจัดเก็บข้อมูลโรคหัวใจอย่างเป็นระบบ กระทรวงสธ.เองได้มีการพัฒนาโปรแกรมลงข้อมูล อย่างต่อเนื่อง ขณะเดียวกันเราก็ต้องมีวิธีการให้ได้มาของรายละเอียด แบบฟอร์ม ACS จึ่งถูกปรับให้ใช้งานในโรงพยาบาล พยาบาลหน่วยCCU จะได้ทำงานง่ายขึ้น

Pain Free ZZZZZZzzone

2010-04-16T20:38:00.000+07:00

การจัดการเรื่อง Pain มีระบบเป็นรูปร่างขึ้นมานานแล้วก็จริง แต่ยังพบรายละเอียดบางอย่างที่ต้องมีการจัดการให้ชัดเจน ทีมงานที่บริหารอยู่ไม่หยุดนิ่ง วานนี้ประชุมward ได้คุยกันเพื่อขยับ...งานโดยเฉพาะการมีข้อมูลที่สามารถ บ่งบอกว่าผู้ป่วยรายที่เฝ้าระวัง มีการติดตามตั้งแต่เริ่มต้น จนกระทั่งอาการทุเลา
จริงอยู่ที่การใช้แบบติดตาม บันทึกระดับของ pain ดูเหมือนใช้ได้ง่ายแต่เรากลับไม่ค่อยใช้ให้คุ้มค่าเหนื่อยของผู้ออกแบบ ไม่ลงตัว พบการบันทึกในแต่ละช่วงเวลาทั้งในแบบF3 ในNN และใน VS หรือว่าการออกแบบบันทึกนั้นไม่สอดคล้องกับกระบวนการดูแลผู้ป่วยวิกฤต หรือคนทำงานไม่เข้าใจ พี่อ้อยนักกีฬาแชร์บอลบอกว่าเราต้องมีเจ้าภาพคอยติดตามสักคน จะได้ช่วยดูกลุ่มอายุรกรรกและศัลยกรรม ให้ดีๆก่อน จะได้บอกพวกเราได้ว่าปัญหาอยู่ตรงไหนแน่ รอตามติดๆนะคะ

STEMI ต้อง FAST TRACK

2010-03-21T22:30:00.000+07:00

1. Ischemic heart disease2. Accident and External cause3. Malignancy4. Cerebrovascular disease
5. Other forms of Heart disease6. Septicemia, HIV disease7. Disease of Liver.........เห็นโรคอันดับแรกแล้วคิดว่าหลายแห่งคงคล้ายกัน อันดับความเจ็บป่วยเป็นที่มาของการพัฒนา เพื่อเป้าหมายลดการเสียชีวิต ........TIME is Muscle...... เวลาเป็นเรื่องสำคัญ
ลดเวลา Door to Needle Time น้อยกว่า 30 นาที ตามมาตรฐานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติแต่ จากการทบทวนเวชระเบียน( มค.2552-ตค.2552 )DTN.มากกว่า 80 นาที / ผู้ป่วย STEMI ที่สามารถเข้า ICU ได้ มีจำนวนเฉลี่ย น้อยกว่าร้อยละ 50 /เจ็บหน้าอกอยู่ที่บ้านนานแล้ว รอให้เช้าค่อยมา
ทีมสหสาขาอายุรกรรม ICU ได้พัฒนางานจนสามารถมีระบบทางด่วนที่ชัดเจนเมื่อมีข้อตกลงเรื่องเตียง STB การเตรียมพยาบาลให้มีความรู้ความเข้าใจระบบงาน คัดเลือกเครื่องมือที่เหมาะสมเพราะยังต้องรอครุภัณฑ์ในปีหน้า
การบริหารจัดการที่มีรายละเอียดปลีกย่อยมากมาย ต้องใช้ทักษะประสานบริการกับเจ้าหน้าที่หลายแผนก (ทุกฝ่ายก็น่ารักนะคะ) แรกๆมีแรงต้านอยู่บ้างต้องอยู่ช่วยหน้างานให้ทำงานได้ง่าย สะดวก หาเครื่องผ่อนแรง ให้กำลังใจโดยเฉพาะเรื่องที่ต้องค้นข้อมูล ลงฐานข้อมูลACS ย้อนหลังของทีมงาน ACS จนป่านนี้ยังก้มหน้า กรอกข้อมูลสู้ๆๆๆ นะน้อง
ผ่านมาเกือบ 3 เดือน ผลลัพท์ระบบรับผู้ป่วยเป็นไปตามเกณฑ์ เห็นผู้ป่วยหายจากการเจ็บหน้าอก เราก็พลอยหายเหนื่อย

Cardiac Network Forum ll

2010-03-06T22:50:00.000+07:00

เครือข่ายหัวใจเข้มแข็ง การประชุม Cardiac Network Forum ll วันที่24- 26 กุมภาพันธ์ 2553
การจัดประชุมครั้งนี้เป็นการดำเนินการโดยสำนักการบริหารการสาธารณสุข กระทรวงสาธารณสุข ร่วมกับคณะกรรมการจัดการประชุม /รพ.ศูนย์ชลบุรี / วพบ. ชลบุรีได้รับเกียรติจากนพ.สถาพร วงษ์เจริญ รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข มาเป็นประธานเปิดงาน
Theme ของงาน คือเครือข่ายหัวใจเข้มแข็ง ในการดูแลผู้ป่วย Acute Coronary Syndrome การจัดประชุมที่จัดแต่ละครั้งเป็นความสำเร็จที่น่าชื่นชมและเป็นความกรุณาของ อจ.พญ. จาดศรี ประจวบเหมาะ ประธานจัดงานแม้ว่าท่านจะผ่านวัยเกษียณอายุมาแล้วเกือบ 20 ปี ท่านยังมั่นพัฒนางานศูนย์โรคหัวใจมาโดยตลอด
บริเวณการจัดงานกว้างมากจนเมื่อยน่อง ดีที่มีทีมแผนไทยจากรพ.ชลบุรีเจ้าภาพหลักมาให้บริการนอกสถานที่ มีการนำเสนอผลทั้ง oral Presentation / Poster ของหลากวิชาชีพทั่วประเทศ ทำให้สะดวกที่จะตัดสินใจเข้ารับฟังบรรยาย ครั้งนี้มีผู้เข้าร่วมประชุมถึง 1200 คนเกินความคาดหมายของผู้จัดจนจำนวนของที่ระลึกไม่พอกันเลย ปีนี้ได้มีโอกาสเข้าร่วมประชุมเป็นครั้งแรก คราวนี้ทีมเราไปกัน 3 คนสถานที่จัดเป็นเมืองชิดทะเลเหมือนบ้านเราก็จริง แต่พอถึงที่พักก็ไม่วายตื่นเต้นกับความสวยของทะเล มุมมองจากที่สูงชั้นที่ 30 ของเอมบาสเดอร์แล้วยังมีลิฟท์แบบ Express
จากประสบการณ์ที่อยู่ในแวดวงเล็กๆ ของการดูแลรักษาผู้ป่วย จนกระทั่งเริ่มการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดจัดระบบ Fast Track ร่วมกับทีมสหสาขาอายุรกรรม จนได้ผลลัพท์ที่น่าพอใจระดับหนึ่ง การที่ได้มาชื่นชมผลงานของศูนย์โรคหัวใจอื่นๆที่เสมือนเป็นรุ่นพี่ ทำให้รู้ว่าทีมเรายังต้องออกกำลังกาย กำลังใจกันอีกมาก การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยACS ของโรงพยาบาลเพิ่งมีความชัดเจนในระยะ 2 ปีนี่เองหลังจากได้รับการยกฐานะเป็นรพศ.เมื่อ26 มค 2552
เป้าหมายคือ
การลดเวลา Door To Needle Time ให้ผ่านเกณฑ์ < 30 นาที ความสำคัญที่คาดหวังคือทำให้อัตราการรอดชีวิตเพิ่มขึ้น และการพัฒนาที่มีความท้าทายยิ่งกว่าคือการดูแล ระยะPre Hospital ที่ต้องอาศัยทีมสหสาขา รวมทั้งการมีส่วนร่วมในชุมชนที่นอกเหนือจากทีมสุขภาพภายในรพ. ทั้งการจัดเก็บข้อมูลที่เชื่อถือได้
นอกจากนั้นแล้ว ในการทำงานหน้างานจริงผู้ปฏิบัติมักพบปัญหาใหม่ๆเสมอ แต่ถ้าเราไม่ร้อนใจกับปัญหาเหล่านั้นเกินไป ค่อยๆคิดค่อยๆทำ มีจุดมุ่งหมายร่วมกัน

บทบาทพี่เลี้ยง หลักสูตรเร่งรัด

2009-07-02T22:40:00.000+07:00

สิ่งที่ยากกว่าการเป็นพี่เลี้ยงคือ การประเมินผลการเรียนรู้ของผู้เข้าปฏิบัติงานใหม่อย่างเป็นรูปธรรม แต่การเตรียมพร้อมก็สำคัญไม่ยิ่งหย่อนกว่ากัน ดังนั้นโครงการสอนน้องพยาบาลใหม่ที่รับเข้า ไอซียูจึงเกิดขึ้นโดยแบ่งเป็นระยะจากการร่วมกันแสดงความเห็นของพี่ Staff ที่มีประสบการณ์

การสอนระยะแรกเป็นการสอนงานBed side ทั่วไป ทีมงานเริ่มดำเนินการไปแล้วตั้งแต่วันที่ 20,24,27 มิย 2552 และจะเริ่มระยะที่ 2 อีกครั้งช่วงปลายเดือนกุรกฎาคม เนื่องจากการเปิดบริการเพิ่มในวันที่ 1 กค2552 พี่ๆกำลังบริหารจัดการWard ไม่เข้าที่

1 กรกฎาคม 2552 วันนี้เป็นวันของ ICU 2

2009-07-02T22:11:00.000+07:00

รวมพลรวมทีม เปิดบริการเพิ่มเป็น 16 เตียง

2009-07-02T21:49:00.001+07:00

บรรยากาศประชุมวิชาการปี 2552

2009-07-02T21:19:00.000+07:00

SHARE FoR FRIEND

2009-05-11T18:22:00.000+07:00

คุยกันเล่นเป็นได้เรื่อง...EKG Basic for nurse ... สัปดาห์ก่อน ได้เสียงบ่นๆๆๆของรัชชี่ "เพื่อนไม่เข้าใจเรื่อง EKG แล้วจะไปสอบแข่งกับพยาบาลที่กรุงเทพอย่างไรได้นี่ ข้อสอบยากมาก ใครช่วยสอนทีเถอะ"
ปัจจัง เพื่อนร่วมรุ่นได้ยิน ก็ตกลงใจ งั้นนัดกันดีกว่า เอาวันที่เราทำ 5ส กับ 1 ก(กิน) วันที่11 นี้เลยเป็นวันหยุดพืชมงคลด้วยจะได้ดูพระโคก่อนกินมื้อเที่ยง เมนูเดือนนี้ ก๋วยจั๊บนะจ๊ะ

เริ่มคุยกันหลังจากที่ส่งเวร แล้วเวรดึกเองก็อยู่คอยฟังระหว่างนั้นทำความสะอาด พื้นที่ของตนเองไป รอจน9.30น.เริ่มการประชุมเพราะกลัวว่าเวรดึกจะง่วงซะก่อน คนสอนเตรียมตัวมาสองวันแล้วเพื่อให้ได้เนื้อหาที่เข้าใจง่าย เหมาะสมกับการนำไปใช้ดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจ (: วันนี้หัวหน้าเลยไม่เหนื่อย :) เพราะได้ น้องพาทำคุณภาพ แต่ที่เหนื่อยคือ ปัจจัง ต้องสอนอีกรอบเพราะคนที่ร้องขอให้สอนยังเดินทาง ไปทำธุระที่ต่างจังหวัด กลับมาไม่ทัน

ใช้ เวชระเบียนให้เป็นประโยชน์ (:

2009-05-09T22:34:00.000+07:00

.........IHI ได้นำเสนอ “The Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events” เพื่อเป็นแนวทางการทบทวนเวชระเบียนย้อนหลังโดยใช้ trigger เป็นจุดเริ่มต้นของการค้นหาการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์และระดับความรุนแรงของเหตุการณ์ดังกล่าว
.............เหตุที่เรียกว่า global trigger tool ก็เนื่องจากเป็นการใช้ตัวส่งสัญญาณในทุกด้าน ซึ่งประกอบด้วย การดูแลผู้ป่วยทั่วไป การใช้ยา การผ่าตัด การดูแลผู้ป่วยวิกฤต การดูแลมารดาและทารก การดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน โดยปกติกลุ่มการพยาบาลมีระยะเวลาการทบทวนเวชระเบียนเป็นประจำอยู่แล้ว ครั้งนี้นอกจากการตรวจเอาแต่คะแนนก็คิดว่าไม่คุ้มกับการยืมมางานเดียว
............จึงคุยกับน้องว่าเราน่าจะลองมองหาการพัฒนางานจากเวชระเบียน สนุกๆดีไหม เอาไปอ่านกันที่บ้านกันเลยเพราะอารมณ์ดี จะเห็นอะไรได้ชัดขึ้นเพราะที่ทำงานไม่มีเวลากันเลย ตกเย็นก็รีบกลับบ้าน ประกอบกับเป็นช่วงที่กำลังประเมินQA อีก( บังเอิญหลายอย่าง) แล้วมาคุยกันอีกรอบ
..........ใช้วิธีการสุ่มเลือกเวชระเบียน เดือนมกราคม- มีนาคม 2552 โดยเลือกจากเวชระเบียนของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลไม่น้อยกว่า 24 ชั่วโมง ทั้งสูตินรีเวช ศัลย์กรรม อายุรกรรม กุมารเวชกรรม มองประเด็นการดูแลผู้ป่วยเพื่อการดูแลที่ต่อเนื่อง หวังผล ลดการกลับเข้ามาใหม่

สิ่งที่สามารถดูจากเวชระเบียนคือบันทึกสรุปจำหน่ายผู้ป่วยออกจากไอซียู และการลงบันทึกทางการพยาบาล ข้อวินิจฉัยและปัญหาผู้ป่วยวิกฤต วัตถุประสงค์คือนำการทบทวนไปใช้ประโยชน์ในการออกแบบระบบการบันทึกทางการพยาบาล

ในปัจจุบัน(กค.2551)แบบบันทึกได้ปรับมาใช้แนวทางเดียวกับIPD โดยเฉพาะระยะแรกรับ ระยะต่อเนื่อง แต่การบันทึกส่งต่อการดูแลต่อเนื่องยังแบ่งเป็นสองส่วน (อาจจะ 3)ซ้ำซ้อน ไม่สะดวกกับการทำงาน การดูแลต่อเนื่องจึงแยกแบบประเมินก่อนย้ายออก 1 ใบ จาก Nurse's note ทำให้ลงบันทึกซ้ำซ้อน ทั้งยังทำให้การบันทึกระยะที่สามที่ควรใช้ร่วมกันลงข้อมูลไม่ครบถ้วน ( ระยะที่สาม มีการวางแผนจำหน่ายก่อนกลับบ้านครึ่งหน้าและส่วนล่างเป็นการจำหน่ายเสียชีวิต )
ผลการปรับปรุงแบบบันทึก

- ต้องการให้เป็นการส่งต่อปัญหาผู้ป่วยที่ต้องเฝ้าระวังเฉพาะราย

- การดูแลต่อเนื่องและยังเป็นปัญหาด้านสุขภาพ พร้อมกิจกรรมที่ได้สอน สาธิตกับญาติผู้ป่วยไปแล้ว
- รายละเอียดการจำหน่ายประเภทต่างๆ
ผ่านไป 2 สัปดาห์ การออกแบบเสร็จ จับมานั่งคุยกันอีกน้องขอปรับอีกนิด วันถัดมานำมาใช้กันเลย Happy กันไป การเรียนรู้ที่เกิดขึ้นเรื่องสำคัญคือ การที่เรามีเป้าหมายชัดว่าเราต้องการปรับอะไร ทำให้เราทำงานสำเร็จได้อย่างรวดเร็ว

ก่อนไปเสริมพลังที่ National Forum 10

2009-03-08T21:35:00.000+07:00

เป็นโอกาสที่ไม่คว้าไม่ได้แล้ว เมื่อได้รับเกียรติให้นำผลงานไปนำเสนอ ภายใต้หัวข้อ Patient Safety: Ventilator ใช้เวลาทำบอร์ดหลายวัน แล้วต้องรอลุ้นผลการเยี่ยมเพื่อให้ได้การรับรองคุณภาพ HA ก่อนเดินทางวันที่ 9 บ่ายๆ

แล้วจะไปเล่าอะไรที่หน้าบอร์ดดี.....^__^

.....อยากเล่า..... การสร้างบรรยากาศเรียนรู้ในICU มุมมองเป็นเรื่องสำคัญที่สุด เรามี ICU Social ในแบบของเรา ...... การพูดคุยอย่างไม่เป็นทางการบ่อยๆ ที่ทำประจำคือเราคุยกัน ยามเช้าหลังรับเวร / การมีส่วนร่วมทั้งพยาบาล คนงาน น้อง AID/ การมอบงานตามที่น้องถนัด บางครั้ง ให้เลือกเอง จะ มีการตั้งคำถามให้น้องๆ คิดกันบ่อย หาโจทย์ให้คิดเล่นโดยที่ไม่คาดคั้นเอาคำตอบ เรื่องทั่วไปขำๆ แทรกเรื่องให้คิดที่อาจนำมาจาก IR ของที่อื่น......ว่า.เราจะป้องกัน หรือทำอย่างไรกับเรื่องเหล่านั้น
การคุยแบบนี้ เป็นวิธีที่ได้ผลมากกว่าการประชุมWard ที่นานเป็น2-3 ชั่วโมง เรื่องที่สำคัญก็นัดเป็นกลุ่มย่อย2-3 กลุ่มจะได้ทราบกันทุกคน
มีการแก้ปัญหาที่ ไม่เบื่อทำให้อยากร่วมวง จะนั่งคอยกัน วงอาหารว่าง ขณะทำงานอยู่บ้าง ทุกที่ที่มีโอกาส เลือก นำความคิดของน้องมาใช้ จะเกิดการยอมรับมาก และเค้าจะภาคภูมิใจกลายเป็นคนช่างคิดไปเลย บางวันคุณหมอมา Round เข้าแล้วร่วมเสนอความเห็นด้วย บางท่านได้โอกาสเชิญเป็นวิทยากรสอนภายในไป

...อยากเล่า....การพัฒนาแก้ปัญหาลด VAP
เราใช้ CQI ในการหมุนวงล้อ คุณภาพของหน่วยงาน และ เอาPSG มาจับ : ปัจจุบันคือ เชื่อมกับ SIMPLE
1. PSG ข้อ Hand Hygiene ...........CQI ลด การหายของผ้าเช็ดมือ ดูเหมือนเป็นเรื่องเล็ก การที่ผ้าเช็ดมือไม่พอใช้ จนขณะนี้มีเหลือใช้สบายใจทั้งคนงานและซักฟอก
2. PSG ข้อ Aspiration Precaution ..........นวัตกรรม ชุดให้อาหารหยด เป็นปัญหาของพยาบาลมานาน กับโจทย์ที่ต้องให้อาหารหยดช้าๆ ลดการสำลัก อาหารเอ่อท้น สะสมเชื้อในปาก
ขณะที่ภาระงานเต็มมือ ขณะดูน้องยืน เป็นเทพีสันติภาพก็ปิ๊งแวป......
คิดถึง Urine meter ความจุ 350 ซีซี มีที่แขวน ล้างง่าย จึงนำมาดัดแปลงให้ใช้งานได้ดี ขยายผลให้ Ward
3. PSG ข้อ Oral Care การแปรงฟัน...........เมื่อ ปากสะอาดเป็นการตัดตอนเชื้อโรคประกอบกับไม่มีอาหารท้นในปาก ยิ่งเสริมกันได้ดี
4. เชิงระบบ เราได้จัดประชุมวิชาการ หลังพบปัญหาพบ Readmitและมีการขอความช่วยเหลือเกี่ยวกับ การดูแลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ ใน WARD ในเรื่องที่ป้องกันได้
ได้นำข้อเสนอแนะจากการจัดประชุมและการขอสนับสนุนครุภัณฑ์ อุปกรณ์ ให้WARD

......อยากเล่า.... เราเอามาตรฐาน มาจับ กิจกรรมที่ทำ แล้วไม่หลงทางคือหลัก SIMPLE LAPHA :
LINE ( EE Tube Wean )
ASPIRATION ( drip)
PREVENTION( Oral Care)
HAND HYGIENE
AIRWAY( Suction )

....อยากเล่า....เรื่องที่อยู่ในกระบวนการพัฒนาที่สำคัญ อีกเรื่องคือ การMONITORING ได้ปรับตั้ง เกณฑ์ VAPใหม่ ลดลงจากเดิม 20……10……6 ….ต่อ1000 วันใช้เครื่องช่วยหายใจ

การให้น้ำหนักจุดที่เราพัฒนาหรือเปลี่ยนแปลงก็จะต่างกัน การมีมาตรฐานกำกับ ทำให้เกิดการพัฒนาที่เฉพาะเจาะจง คนทำงานไม่เหนื่อยมีความสุข
ข้อดีของการเรียนรู้ในบรรยากาศที่ไม่เครียด ทำให้ สั่งสมและอยากทำกิจกรรมการ พัฒนาขึ้นเอง เช่น การจัดประชุมวิชาการ การแบ่งปันประสบการณ์ให้เพื่อนร่วมงานทั้งภายในและภายนอก

และฝันการพัฒนา ต่อไปคือ ก้าวข้ามรอยต่อ ICU ………and………WARD แต่การพัฒนารูปแบบนี้สิ่งที่เราต้องคำนึงถึงคือความรู้พื้นฐาน ประสบการณ์การการดูแลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ ของพยาบาลที่ward /ICU อัตรากำลัง ภาระงานปกติของน้องที่ ICU ( 1:2) ความร่วมมือร่วมใจสูงมาก จึงจะยั่งยืน
เรา เริ่มมาแล้ว คือ เป็นที่ปรึกษา เมื่อเกิดปัญหา กับผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจลงไปที่ ward แล้ว
เช่น......... บางรายเมื่อรับคำปรึกษาว่าผู้ป่วยเหนื่อย กระสับกระส่าย SatO2 ต่ำ volume ไม่เป็นไปตามที่ตั้งไว้ เมื่อพี่เจี๊ยบลงไปช่วยแก้ไข ช่วยกันแก้ปัญหากับแพทย์เจ้าของคนไข้ พบว่าท่อช่วยหายใจมีปัญหา พยาธิสภาพผู้ป่วยที่แย่ลงกว่าเดิม จึงต้องเปลี่ยนเครื่องเป็น Volume C. / เปลี่ยนท่อช่วยหายใจใหม่ / พยายามClearเตียงแล้วย้ายเข้า ICU

วันนี้...ที่เรารอ

2009-03-06T12:43:00.000+07:00

.............วันนี้เป็นวันที่เรารอ.........กำลังรอผลการประกาศจากสถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล เป็นโรงพยาบาลที่ได้รับการรับรอง HA ..........รอด้วยกันนะคะ 11.30น.

.............12.45น. เรา...ได้รับการรับรองHA HPH จาก พรพ. แล้ว ขอบคุณพวกเราทุกคนที่ร่วมแรงกาย แรงใจ......

ปัญหาที่พบบ่อย ขณะใช้เครื่องช่วยหายใจ

2009-02-22T19:49:00.000+07:00

สรุป ปัญหาการดูแลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ ที่หอผู้ป่วยในมักมีปัญหาปรึกษาพยาบาลไอซียู
ปัญหาที่พบบ่อยเมื่อผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจไประยะหนึ่ง ได้แก่
1 .ผู้ป่วยหายใจไม่สัมพันธ์กับเครื่อง อาจเกิดได้จาก
- ปัจจัยทางด้านผู้ป่วย เช่น หลอดลมตีบ เสมหะอุดตัน ภาวะโพรงเยื่อหุ้มปอด มีอากาศ (pneumothorax) หรือ ความต้องการหายใจเพิ่มมากขึ้น เป็นต้น
- ปัจจัยทางด้านเครื่องช่วยหายใจและอุปกรณ์ เช่น ท่อหลอดลมอุดตันหรือเลื่อนตำแหน่ง สายเครื่องช่วยหายใจหักพับ การตั้งเครื่องช่วยหายใจไม่เหมาะสม หรือ เครื่องช่วยหายใจทำงานผิดปกติ ถ้าเกิดปัญหา ดังกล่าวข้างต้น ให้ปลดเครื่องช่วยหายใจ ออก แล้ว ช่วยหายใจโดยใช้ Ambu bag ในระหว่างนั้นให้ ทดลองดูดเสมหะในท่อหลอดลมจนแน่ใจว่าไม่มีการอุดตัน แล้วจึง ต่อเครื่อง ช่วยหายใจ กลับเข้าไปใหม่ หาก ยังไม่ดีขึ้น ค่อยๆ ตรวจสอบหาสาเหตุดังที่กล่าวมาแล้ว
2. เสียงเครื่องช่วยหายใจ กระชั้น กว่าเดิมและวัด tidal volume ได้ลดลง เกิดได้จาก
- มีแรงต้านในตัวผู้ป่วยเพิ่มขึ้น เช่น เสมหะอุดตัน( พบได้บ่อย) หลอดลมตีบ ปอดบวมน้ำ เนื้อปอด แฟบ (atelectasis) หรือภาวะ โพรงเยื่อหุ้มปอด มีอากาศ เป็นต้น
3. เสียงเครื่องช่วยหายใจ ยืดออก ห่างกว่าเดิม เป็นผลจากแรงดันอากาศเข้าสู่ผู้ป่วยลดลง ปัญหาเกิดจาก ลูกโป่งที่ท่อหลอดลม รั่ว สายต่อต่างๆ ของเครื่องช่วยหายใจเลื่อนหลุด หรือ exhalation valve (เบิร์ด)ปิดไม่สนิท ถ้าไม่พบสาเหตุดังกล่าว ให้ตรวจสอบ และตั้งเครื่องช่วยหายใจใหม่
4. ในรายที่ on Tracheostomy และต่อเครื่องช่วยหายใจ อาจมีการรั้งสายวงจร ตำแหน่งท่อเลื่อน มีการ บิดไปมาเมื่อผู้ป่วยขยับตัว ของท่อบ่อยทำให้ส่วนปลายอาจติดกับผนังหลอดลม การป้องกันคือรักษาตำแหน่งของท่อให้ตรง ไม่เกิดการรั้งสายวงจร บอกญาติผู้ดูแลให้คอยจัดท่อให้อยู่ในตำแหน่งเดิม
นอกจากนั้นการที่พยาบาล จะสามารถมีเวลา ให้การพยาบาลดูแลผู้ป่วยได้อย่างเต็มที่ได้นั้น ย่อมต้องมาจากการสนับสนุน เอื้ออำนวยความสะดวกด้านต่างๆด้วย ได้แก่
- การมีอุปกรณ์ที่พอเพียงกับปริมาณผู้ป่วยที่เพิ่มขึ้น ไม่ต้องรอให้มีการยืมระหว่างแผนก เช่น Ambu bag ( พบปัญหาบ่อย) ชุดให้ออกซิเจนแบบต่างๆ ซึ่งหน.ต้องคอยสังเกตการทำงานและฟังเสียงบ่นน้องๆ
- การลดงานที่ไม่ใช่ภาระกิจหลักทางการพยาบาล เช่น การคิดค่ายา-ค่าบริการ การติดตามค่ารักษา ค่าห้องพิเศษ การตรวจสอบสิทธิบัตร
- มีการกระจายอัตรากำลังพยาบาลที่มีความเชี่ยวชาญ(Staff nurse) ทุกเวร ซึ่งผู้บริหารควร วิเคราะห์งานเป็นระยะ ใช้ข้อมูลผู้ป่วยให้เป็นประโยชน์ ร่วมกับมีเวทีพูดคุยแลกเปลี่ยนในรูปแบบไม่เป็นทางการ
- มีการฝึกปฏิบัติ ทักษะพิเศษควรมีแผนชัดเจน หรือหมุนเวียน เพื่อเรียนรู้การดูแลผู้ป่วยให้หลากหลาย
- การออกแบบวิธิปฏิบัติงาน แนวทางให้มีความชัดเจน เข้าใจง่ายลดการซ้ำซ้อน หรือขั้นตอนที่ไม่จำเป็นออกไป
สิ่งที่สำคัญที่สุด เพื่อการปฏิบัติที่ดีคือการนำเหตุการณ์เหล่านั้นมาพูดคุยกันทุกวัน เกิดมติ ความตระหนัก ความมุ่งมั่นที่น้องๆร่วมกันคิดวิธีเพื่อไม่ให้เกิดซ้ำ หัวหน้าหน่วยงานคือคนที่สำคัญที่กระตุ้นให้เกิดวัฒนธรรมเหล่านี้ เรียกว่าหัวหน้าพาทำคุณภาพ

พี่เลี้ยงICU ในวิชาชีพพยาบาล

2009-02-19T14:43:00.000+07:00

"….อาจารย์พี่เลี้ยงใจดี เต็มใจที่จะสอน ก็เลยทำให้ความหนักใจที่มีในตอนแรก ๆ หายปลิดทิ้งไปด้วย กลับกลายมาเป็นกำลังใจที่จะทำงาน และยิ่งเพิ่มความกระตือรือร้นที่อยากจะปฏิบัติงานไปในตัวด้วย…."
เป็นคำกล่าวของน้องที่ผ่านการฝึกงานในหอผู้ป่วย
การเรียนรู้ที่ก่อให้เกิดเจตคติที่ดีในการปฏิบัติงานและต่อวิชาชีพ เพราะการเรียนรู้ในบรรยากาศที่ดีมีความใกล้ชิด และมีการเลือกตัวแบบ ซึ่งหมายถึง พยาบาลพี่เลี้ยงที่เหมาะสมทำให้นักศึกษามีความกล้าในการแสดงความคิดเห็น และกล้าซักถาม การมีสัมพันธภาพที่ดีต่อกันทำให้นักศึกษารู้สึกถึงความรักและความหวังดีจากพี่เลี้ยง เมื่อมีเจตคติที่ดีต่อผู้ร่วมงาน ทำให้เกิดเจตคติที่ดีต่อการปฏิบัติงานและต่อวิชาชีพ ......
จากผลสัมฤทธิ์ของการฝึกปฏิบัติดังกล่าวนั้น จะเห็นได้ว่าเกิดขึ้นภายใต้การแสดงบทบาทพี่เลี้ยงอย่างเหมาะสม ดังจะเห็นได้จากข้อเขียนของนักศึกษา
พบว่า พี่เลี้ยง จะแสดงบทบาทของผู้ให้คำปรึกษาที่ดี เป็นผู้ถ่ายทอดความรู้และประสบการณ์ มีทักษะในการสื่อสาร สามารถให้การประเมินผลในทางบวก และสร้างบรรยากาศการทำงานได้อย่างดี
นอกจากนี้ พยาบาลพี่เลี้ยงได้รับการมอบหมายจากอาจารย์ผู้ประสานงานอย่างชัดเจน จึงมีความรับผิดชอบต่อการเรียนการสอนของนักศึกษาอย่างมีส่วนร่วมโดยไม่ต้องเกรงใจ หรือคิดว่าจะเป็นการก้าวล้ำบทบาทซึ่งกันและกันกับครูผู้นิเทศ อีกประการหนึ่งพยาบาลพี่เลี้ยงทุกคน ได้รับการชี้แจงและทำความเข้าใจชัดเจนเกี่ยวกับวัตถุประสงค์และประสบการณ์ที่นักศึกษาต้องการเรียนรู้การประเมินผล
ดังนั้น จึงเอื้อต่อการแสดงบทบาทได้อย่างเหมาะสม ทำให้เกิดความภาคภูมิใจในงานที่ทำ เพราะการมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน การเห็นความเจริญงอกงามของผู้เรียน ทำให้รู้สึกถึงคุณค่าและความสามารถของตน (Haynor, 1994)(6)
ข้อเสนอแนะในการนำไปใช้
1. ระบบพยาบาลพี่เลี้ยง ควรกำหนดเป็นกลยุทธ์ที่จะใช้ในการพัฒนาบุคลากรทางการพยาบาล ดังนั้น ควรเลือกหอผู้ป่วยที่มีความพร้อมและให้การสนับสนุนบุคลากร ตลอดจนการสนับสนุนทางวิชาการอย่างต่อเนื่อง
2 .วิชาบริหารการพยาบาลภาคปฏิบัติ ควรนำระบบพี่เลี้ยงไปใช้ในการจัดการเรียนการสอน โดยจัดให้มีการปฏิบัติงานร่วมกันของพยาบาลพี่เลี้ยงและนักศึกษาอย่างน้อยร้อยละ 70 ของเวลาการฝึกปฏิบัติ
3. การจัดการเรียนการสอนโดยใช้ระบบพี่เลี้ยง มีความเหมาะสมในการศึกษาภาคปฏิบัติโดยเฉพาะวิชาที่มีความยากในการศึกษา หรือมีความเฉพาะของความเชี่ยวชาญ เช่น ในหอผู้ป่วยหนัก ในห้องคลอด เป็นต้น
คัดจากบทความที่เกี่ยวกับระบบพี่เลี้ยงฉบับหนึ่ง .....
ระบบพี่เลี้ยง ในโรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์ ที่นี่ เป็นสถานที่ที่ฝึกปฏิบัติงานของนักเรียนผู้ช่วยพยาบาล นักศึกษาพยาบาล มาหลายปีแล้วก็จริง แต่การจัดการเรื่องระบบพี่เลี้ยงสำหรับพยาบาลจบใหม่เป็นสิ่งที่ต้องนำมาทบทวนประเด็นต่างๆเช่น เป้าหมายที่สอดคล้องกับภาระกิจของโรงพยาบาล ระยะเวลาการฝึกที่ชัดเจนมีแบบแผน การประเมินผลการปฏิบัติงาน การติดตามเป็นระยะหลังการทดลองงาน ซึ่งในทางปฏิบัติมักพบปัญหาการขาดแคลนพยาบาลประจำการ ทำให้ผู้บริหารต้องโยกย้ายคนลงก่อนสิ้นสุดการทดลองงาน บางครั้งพบว่าการย้ายเข้าทำงาน การเปลี่ยนสายงานจากเดิม มาทำงานในแผนกที่ไม่คุ้นชินหรือมาปฏิบัติการพยาบาลเลยโดยที่ไม่ผ่านการฝึกหัดมาก่อน ทำให้ขาด ความรู้ ความมั่นใจ ขาดความตระหนัก ส่งผลเสียต่อผู้รับบริการได้
ในบทบาทหัวหน้าแผนกการนำแนวคิดดังกล่าวมาใช้กับน้องๆในแผนกย่อมทำให้เสริมสร้างบรรยากาศการเรียนรู้ แลกเปลี่ยนประสบการณ์ น้องสอนพี่ พี่สอนน้อง ที่สนุก ดังค่านิยมร่วม H-O-S-P-I-T-A-L

งานวิจัย 2551

2009-01-22T09:06:00.001+07:00

การพัฒนาการมีส่วนร่วมของญาติในการดูแลผู้ป่วยอายุรกรรมที่เข้ารับการรักษา
ในห้องผู้ป่วยหนัก โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์

Abstract
The research is an Action Research. The purposes of this research were to develop a participation of relative and medical patient in intensive care unit at Naradhiwasrajanagarindra Hospital and to investigate the satisfaction level of relatives for nursing delivery care of medical patient in intensive care unit at Naradhiwasrajanagarindra Hospital.
The process of this study is reviewing the literatures for illustrating a conceptual framework, Deming quality model; plan, do, check, and act .The samples were 15 relatives who were fathers, mothers, brothers, sons, daughters, or responsible persons that take care patient closely and continuously in intensive care unit. The data were collected by using opened and closed questionnaires to identify the opinions, suitability, and possibility of each activities and to investigate the satisfaction level of relatives for nursing delivery care of medical patient in intensive care unit at Naradhiwasrajanagarindra Hospital. The statistics were used in this study included descriptive statistics. The findings were as follows:
1.The development of participation of Relative and Medical patient in Intensive Care Unit at Naradhiwasrajanagarindra Hospital:
1.1 Increase number of visiting hour for relative to participate in nursing delivery care from 10:00 a.m. to 12:00 noon.
1.2 Assess and evaluate each case of patient for safety and appropriate condition before perform activities for relative participation.
1.3 Discover numbers of relative per patient to participate in nursing delivery care; two relatives per patient is agreeable.
2. The satisfaction level of relatives for nursing delivery care of medical patient in intensive care unit at Naradhiwasrajanagarindra Hospital was high (X=4.21, S.D.=0.69), were categorized as follows:
2.1 The satisfaction level of relative participation in nursing delivery care in Psychosocial was high (X=4.40, S.D.= 0.70)
2.2 The satisfaction level of relative participation in nursing delivery care in Spiritually was high (X=4.22, S.D.= 0. 60)
2.3 The satisfaction level of relative participation in nursing delivery care in Physically was high (X=4.01, S.D.= 0.77)
3. The researchers would recommend furthering study and conducting research in other surgical, pediatric, and obstetric patient in intensive care units for development of relative participation in nursing care delivery.

Drip Only ^___^ No Aspiration

2008-12-03T17:45:00.000+07:00

การให้อาหารเหลวทางสายยางอย่างปลอดภัยเป็นการพยาบาลที่เราอาจเห็นเป็นเรื่องเล็กที่จะพัฒนาเป็นจริงเป็นจัง ในICU หลายแห่งพยาบาลที่ดูแลผู้ป่วยมีการดัดแปลงภาชนะเพื่อให้อาหารอย่างช้าๆ ได้แก่การนำ Syring 50 ml มายึดติดกับเสา บางแห่งนำถุงสารน้ำมาตัดเป็นช่องใส่อาหารเหลว / น้ำ / ยา แต่มักเกิดปัญหาตรงการควบคุมการไหลเพราะใช้สายให้สารน้ำซึ่งมีขนาดเล็กเกินไปเมื่ออาหารข้น

ในปี 2548 เมื่อมีโจทย์ว่าต้องเป็นภาชนะที่แขวนได้ ปรับการไหลได้ ไหลต่อเนื่อง ปลอดภัยจากการอาเจียน ช่วยลดภาระงานพยาบาลที่ต้องไปยืนถืออุปกรณ์ 1 คนต่อ 1 FEED

ทีมงานเริ่มด้วยการหาวัสดุที่เหมาะสม ไม่ทำลายสิ่งแวดล้อม นำกลับมาใช้ได้ใหม่ ราคาเหมาะสม จึงเกิดอาการ.......ปิ๊งแวบ......เนื่องจากการที่เป็นหน่วยงานที่ต้องจัดหาวัสดุการแพทย์ใช้เองหลายอย่างเหมือนมีวัตถุดิบอยู่แล้ว เพียงใช้การประกอบชิ้นส่วนที่เหมาะสม เป็นนวัตกรรมที่ภูมิใจ ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่พบปัญหาอาหารเอ่อท้น สำรอก สำลัก ปากสะอาด ลดการเกิดVAP

การเรียนรู้ของทีมคือการที่เราดูแลช่องปากที่ดี( แปรงฟันวันละ 2 ครั้ง)ไม่มีอาหารเหลวตกค้างในปาก(แหล่งเพาะเชื้ออย่างดี) นับเป็นการป้องกัน VAP ที่มีประสิทธิภาพของเราชุมชน Intensive Care U

LAPHA...บอมอ ลาปา(แปลว่าหิวข้าว จังหมอ)

2008-11-26T12:28:00.000+07:00

L-A-P-H-A การป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ

LINE: การใส่ท่อช่วยหายใจ

-Guide wire ได้ผ่านการส่งอบ Gas ก่อนใช้ทุกครั้ง

-2 % Xylocain / Lubricate มีฝาปิดมิดชิด -ก่อน – หลังใช้ บีบ 2 % Xylocain / Lubricate ทิ้งเล็กน้อย ทุกครั้ง

-เช็ด Blade ให้ทั่วด้วยก็อซ ชุบ Alcohol 70% ก่อนใช้งานทุกครั้ง
ASPIRATION : ให้อาหารอย่างปลอดภัย ด้วยชุดDRIP อาหาร

-ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ

-ไม่วัด cuff pressure หลังอาหารทันที ควรรอ 1 – 2 ชม.

-ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30 องศา ขณะให้อาหาร

-ให้นอนตะแคงขวา หรือ หงายขณะให้อาหาร

-หยุดให้อาหารชั่วคราว ขณะดูดเสมหะ หลังให้อาหารภายใน 2 ชม.ไม่ควรเคาะปอด / Vibration
PREVENTION : ปากและฟันสะอาด

-ให้นอนตะแคงหน้าไปด้านที่ไม่มีท่อช่วยหายใจ

-ใส่น้ำในปริมาณที่พอเหมาะและดูดน้ำออกจากปากได้ทัน

-ไม่ใส่สาย suction ลึกเกินไปหรือขยับแกว่งไป มา บนโคนลิ้น

-ทิ้งสาย ในภาชนะที่จัดไว้ทุกครั้ง หลังใช้แล้ว

-ดูดเสมหะหลังทำความสะอาดช่องปาก ทุกครั้ง

-ขณะทำความสะอาด ให้นอนหัวสูง ไม่น้อยกว่า 30 องศา

-ใช้ Sterile water ล้างปากผู้ป่วย

-อุปกรณ์ แห้ง เป็นภาชนะสะอาดก่อนนำมาใช้
: การป้องกันการติดเชื้อจากอุปกรณ์ใช้งาน

- น้ำใน water tap มีไม่เกิน 1/3 ของกระเปาะ

- น้ำในชุดพ่นยามีไม่เกิน 1/5 หรือก้นกระเปาะ

-เทน้ำที่ขังในสาย ก่อนตะแคงตัวผู้ป่วยไปด้านตรงข้ามกับเครื่อง

-เตรียมชุดพ่นยา / NSS ที่ผสมเตรียมครั้งละ 1 dose เท่านั้น

-ก่อนเติมยาพ่นในกระเปาะ เช็ด Alcohol 70% รอบชุดพ่นยาและไม่สัมผัส เคาะ ขอบกระเปาะชุดพ่นยา

-เช็ด/ Spray Alco. 70% แล้วปล่อยให้แห้งเวรละ 1 ครั้ง

-ให้เทน้ำที่ค้างในกระเปาะทิ้ง ก่อนปลดเก็บในถุงสะอาดเป่าให้แห้ง DRYER และเปลี่ยนทุก 4-8 ชม
HAND HYGEINE : การทำความสะอาดมือ

-ล้างมือ / Hand rub ก่อน

- ล้างมือหลังสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง สิ่งปนเปื้อนที่อุปกรณ์ แม้ว่าสวมถุงมือแล้ว

-การใช้ Hand rub ทาน้ำยาทั่วมือ ง่ามมือ หลังมือ ทิ้งไว้ 10 วินาที ก่อนสัมผัส หรือทำกิจกรรมพยาบาล
-ล้างมือ/ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังเทน้ำในกระเปาะทุกครั้ง

-ล้างมือ/ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังดูดเสมหะ ทุกครั้ง
-ล้างมือ/ Hand rub หลังพ่นยาทุกครั้ง
AIRWAY : การ SUCTION -ผู้ดูดเสมหะต้องสวมถุงมือเมื่อมีโอกาสปนเปื้อนเสมหะ

-ใช้ Forcep หยิบถุงมือจาก tray ด้านที่ไม่สัมผัสสายดูดเสมหะ

-ในการดูดเสมหะ ใช้สำลี Alcohol 70 % 3 ก้อน คือก้อนที่ 1 เช็ด Finger tip ก่อนต่อสายดูดเสมหะก้อนที่ 2 เช็ดรอบ Slip joint ก่อนดูดเสมหะก้อนที่ 3 เช็ด Slip joint และปลาย connector หลังดูดเสมหะเสร็จ

-เมื่อเปลี่ยนสายดูด ต้องเช็ด Finger tip ก่อนดูดครั้งต่อไป

-ก่อนเอาท่อออก ต้องดูดเสมหะทั้งในท่อ ในปากจนหมดก่อน deflat cuff ทุกครั้ง

-ขณะดูดเสมหะ ไม่ให้ถุงมือ sterile สัมผัส slip joint

-ขณะดูดเสมหะ ไม่วางปลาย connector ให้สัมผัสเตียง ข้างเตียง ตัวผู้ป่วย อื่นๆ

-เก็บ finger tip บนที่วางทุกครั้ง

หน้าฝนกับงูเห่า เข้าไอซียูเพราะหยุดหายใจ

2008-11-08T12:48:00.000+07:00

สัปดาห์นี้ มีผู้ป่วยเข้ารักษาไอซียู เพราะถูกงูเห่ากัด 3 รายแล้วค่ะ ทีมงานเห็นว่าประชาชนส่วนหนึ่งคือผู้มารับบริการที่มาเยี่ยมผู้ป่วย เห็นว่านี่เป็นโอกาส บอกให้มีการระมัดระวังตัว ดูแลตนเองโดยเฉพาะเด็กๆที่อยู่บ้านแล้วพ่อ แม่อาจมัวแต่ทำงานอยู่( 2 รายเป็นเด็ก) และมีความเข้าใจการดูแลเบื้องต้นก่อนมารพ. /ขณะอยู่รพ. จึงทำการประชาสัมพันธ์ ที่มุมความรู้เรื่องเกี่ยวกับพิษงูเห่า ดังนี้ค่ะ
พิษเฉพาะที่ [local poisoning] มีอาการเสียวแปลบเกิดขึ้นทันทีตรงบริเวณที่ถูกงูเห่ากัด ต่อมาจะปวดเล็กน้อย อาการปวดจะเพิ่มมากขึ้น มักจะมีรอยเขี้ยวพิษ 2 จุด
มีเลือดออกซิบๆ ถ้ารอยเขี้ยวห่างกันมากแสดงว่างูที่กัดมีขนาดใหญ่ หลังจากนั้น 30 นาทีบริเวณรอยเขี้ยวจะบวมเล็กน้อย และบวมมากขึ้นช้าๆเฉพาะรอบๆแผลเท่านั้น
พิษโดยทั่วไป [Systemic poisoning ]
หลังจากงูกัด 30นาที-5 ชั่วโมงเริ่มเกิดอาการ คือ
- เวียนหัว แขนขาไม่มีแรง และง่วงนอนลืมตาไม่ขึ้น ซึ่งตอนแรกอาจจะเกิดขึ้นทีละข้างก่อน ข้อนี้ถือเป็นเกณฑ์ในการวินิจฉัย ถ้าเจอผู้ป่วยระยะนี้ต้องรีบนำส่งโรงพยาบาลทันที - ตามองไม่ชัด ต่อมาอาการจะเพิ่มมากขึ้น แขนขาหมดแรง ตาหรี่มากขึ้น กระวนกระวาย ลิ้นแข็ง พูดอ้อแอ้น้ำลายมากเพราะกลืนลำบาก
- เริ่มมีอัมพาตของกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืนอาหาร อ้าปากไม่ขึ้น
- หายใจอึดอัด กระสับกระส่ายเพราะมีอัมพาตของกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจ
- coma หยุดหายใจ และตาย
ตั้งแต่ถูกงูกัดจนกระทั่งหยุดหายใจอาจกินเวลาประมาณ 8-24 ชั่วโมงขึ้นกับปริมาณของพิษงูที่ได้รับ ถ้าได้รับพิษมากอาจเกิดอากเารใน 1 ชั่วโมง
การรักษา
1.การรักษาแผล ไม่จำเป็นต้องกรีดแผลหรือกว้านแผล ถ้าตุ่มใสขนาดเล็กไม่ต้องเจาะแต่ถ้าเป็นตุ่มขนาดใหญ่ให้เจาะดูดออกโดยใช้เข็มโดยวิธีปลอดเชื้อ ไม่ให้ถูกฐานของแผล ถ้าแผลสกปรกควรฉีดวัคซีนป้องกันบาดทะยัก
2.การให้ยาปฏิชีวนะควรให้ทุกรายเนื่องจากมีเชื้อในปากงู ยาที่ควรให้ได้แก่ pen v 250 mg วันละ 4-8 เม็ด
การให้ serum แก้พิษงูควรให้ในรายที่มีอาการดังต่อไปนี้
พูดอ้อแอ้ พูดไม่ชัด ลิ้นคับปาก
กลืนไม่ค่อยลง
หายใจขัด
หายใจไม่ออก
กรณี หยุดหายใจต้องส่งเข้าไอซียูเพื่อรักษาด้วยเครื่องช่วยหายใจ หลังจากแก้พิษงู จนอาการดีขึ้นจึงย้ายออกไปดูแลต่อที่ตึกผู้ป่วยทั่วไป

ผู้ใหญ่บ้านหญิง สุคิริน คาร์บอม

2008-11-04T19:50:00.000+07:00

กว่าที่จะทำใจ ให้อดทนไหว กว่าจะรู้ว่าต้องทำตัวอย่างไร ให้แคล้วคลาด
ราว 11 โมงเช้ากำลังเตรียมเอกสาร เตรียมตัวเข้าประชุมบ่าย หันไปดูเตียงผู้ป่วย ก่อนออกจาก ไอซียูพบว่าว่างถึง 2 เตียง (ในใจนึกว่าไม่น่าว่างนี่นา ถ้าน้องเจี๊ยบ สุดยอดยุ่งขึ้นเวร) ได้ยินผู้บริหารบอกว่ามีระเบิดที่ อำเภอสุคิริน กลางชุมชน บาดเจ็บเบื้องต้น 60 รายใจหายวาบ
อันดับแรกนึกก่อนว่ามีเพื่อนคนไหนไปแถวนั้นบ้าง แล้วคิดประเมินระยะเวลาคร่าวๆเพื่อวางแผนเตรียมเตียงให้ทัน เตรียมเครื่องมือช่วยชีวิต ผู้ป่วยหนักที่ต้องดูแลรักษาในสถานการณ์ความไม่สงบเช่นนี้ เราไม่สามารถคาดเดาความรุนแรงได้ชัดเจน ความสามารถของทีมเบื้องต้น มีการบริหารจัดการที่ยอดเยี่ยมย่อมทำให้การลำเลียงผู้บาดเจ็บ ส่งถึงมือทีมแพทย์ พยาบาล ได้รวดเร็ว
รองแพทย์ เอ่ยปากบอกขณะนั่งทานข้าวด้วยกัน (หูคอยฟังเสียงรถ Ambulance ) ก่อนผู้ป่วยรายแรกมาถึง รพ.สุไหงโกลก ศัลยแพทย์ไม่อยู่นะ..... เตรียมรับผู้ป่วยหนัก 6 รายในฐานะที่เป็นโรงพยาบาลประจำจังหวัด จังหวัดนราธิวาส จึงบอกไปว่าเตรียมเตียงให้แล้ว 5 เตียง เครื่องมือพร้อม แม้จะไม่ประกาศใช้แผนอุบัติเหตุกลุ่มชนแต่ทีมงานก็ปฏิบัติตามแนวทางรับผู้ป่วยไปแล้ว มีการประชุมตามเวลา 13.30 - 14.00 น ผู้อำนวยการต้องคอยรับโทรศัพท์เป็นระยะ หลายท่านที่เกี่ยวข้องตั้งรับอยู่ที่หน่วยงาน บางท่านเริ่มกังวลเรื่องที่เรากำลังรับผู้ป่วย นึกถึงการส่งต่ออีกทอด จึงโทรบอกน้องเวรหยุดให้เตรียมตัวไว้

ภาพที่เห็นในเวลาต่อมา ในห้องอูบัติเหตุฉุกเฉิน คือแพทย์หลายคนกำลัง ช่วยกันดูแลรักษา พี่พยาบาลที่มาช่วยบริหารจัดการ ทหาร นักข่าวชุลมุน แต่เป็นการปฏิบัติงานที่ราบรื่น
แล้วรายแรกที่ถึง ไอซียู เป็นผู้ใหญ่บ้านหญิง ได้รับบาดเจ็บรุนแรงต้องเตรียมตัวผ่าตัดกระโหลกศรีษะ ...วันนี้แพทย์ศัลยประสาทไปประชุมที่จังหวัดสงขลา จึงลองโทรสอบถามดูว่าทราบข่าวแล้วยัง ได้คำตอบกลับมาว่า ผมกำลังจะถึงแล้ว ตอนนี้อยู่แถว อำเภอยี่งอ (ประมาณ20 นาที)มาถึงแล้วจะเข้าห้องผ่าตัดเลยครับประมาณบ่ายสามโมงครึ่ง ลืมถามว่าทานข้าวเที่ยงมาแล้วยัง ขอโทษนะคะคุณหมอ

หลังส่งผู้ป่วยหญิงแกร่งเข้าห้องผ่าตัดเรียบร้อยพร้อมทีมศัลยกรรม กลับมาเตรียมเตียง เครื่องมือให้พร้อมดูแลหลังผ่าตัดเช่นเครื่องช่วยหายใจ เครื่องติดตามสัญญาณชีพที่ดีที่สุด และทีมพยาบาล ....เช้าวันต่อมาทราบว่าท่านผอก.มาเยี่ยมผู้ป่วยก่อนใคร( ปกติท่านตื่นเช้ามาก และเยี่ยมหน่วยงานต่างๆอยู่แล้วก่อนขึ้นไปปฏิบัติหน้าที่ปกติ) ผู้ใหญ่บ้านหญิงแกร่งของเรารู้สึกตัวแล้ว พูดคุยกับพวกเราผ่านภาษากาย และการสัมผัส บาดแผลที่ศีรษะปิดเรียบร้อยมีรอยเลือดซึม สัญญานชีพอยู่ในเกณฑ์ดี แต่ยังลืมตาไม่ได้(เปลือกตาบวม)เข้าไปบอกเธอว่าสามีและลูกมาเยี่ยม มีผู้ใหญ่มาให้กำลังใจกันมากมายนะคะ เธอกำมือพร้อมขยับแขน ขา รับรู้คำบอกจากพวกเรา

การค้นหาประเด็น ความเสี่ยงจาก กรณีศึกษา

2008-10-22T11:08:00.000+07:00

การใช้กรณีผู้ป่วย เพื่อชี้ให้เห็นความเสี่ยงของระบบงานทางคลินิก
กรณีที่ 1
z ผู้ป่วยมีไข้ 5 วัน ตรวจร่างกายพบว่า…
z มีไข้สูง tourniquet test + ve
z มี mild injected pharynx
z ตรวจเลือดพบมี neutropenia และ Hct 38%
z แพทย์ให้การวินิจฉัยโรคว่าเป็น Dengue Fever ให้รับการรักษาไว้ในโรงพยาบาล
ประเด็นที่สามารถชี้แนะให้เห็นโอกาสพัฒนา
z Dengue Fever มีความหมายต่อการวางแผนการรักษาอย่างไร
z ประวัติอาการไข้ 5 วัน สอดคล้องกับอาการ Dengue Fever หรือไม่ มีความเสี่ยงใดบ้างหากไม่ได้คิดถึงสาเหตุอื่นๆ
z แพทย์ พยาบาล มีบทบาทอย่างไรที่ก่อให้เกิดความมั่นใจในการวินิจฉัยโรค และการรักษาพยาบาลที่ถูกต้อง
z ทีมงานจะใช้กรณีนี้เพื่อการเรียนรู้อย่างไร
z รพ. มีแนวทางอะไร เพื่อป้องกันปัญหาลักษณะเช่นนี้ในอนาคต

กรณีที่ 2
z ผู้ป่วยมา รพ. เมื่อ 16.00 น. ด้วยอาการไม่รู้สึกตัว BP ที่ ER วัดได้ 200/140 mmHg และ blood sugar 68 mg% แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น hypoglycemia จึงให้ glucose และ admit
z ที่ ward บันทึกว่าผู้ป่วยรู้สึกตัวแต่สับสน มี general PE แต่ไม่มี neurological exam.
z จากบันทึกพบว่าเวลา 22.00 น. ผู้ป่วยมีไข้สูง BP 120/80 mmHg ไม่รู้สึกตัว พยาบาลรายงานแพทย์ แพทย์ให้สังเกตอาการต่อ
z ตอนเช้า BP 90/60 mmHg ไข้สูง แพทย์ refer เข้า รพท.

ประเด็นที่สามารถชี้แนะให้เห็นโอกาสพัฒนา
z ปัญหาของผู้ป่วยรายนี้มีอะไรบ้าง มีการสรุปปัญหาทั้งหมดของผู้ป่วยหรือไม่
z ญาติผู้ป่วยร้องเรียนว่า รพ.รักษาไม่เหมาะสม จุดอ่อนที่สุดของกรณีนี้อยู่ที่ใด ถ้ามีกรณีเช่นนี้อีกทีมงานจะทำอย่างไร
z ทีมงานทราบสาเหตุการเจ็บป่วยของผู้ป่วยรายนี้หรือไม่ ทำอย่างไรจึงจะมีการสื่อสารข้อมูลในผู้ป่วยที่ส่งต่อทุกราย
z ทีมงานจะเรียนรู้จากการทบทวนผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อได้อย่างไร

ตัวอย่างที่นำมาเป็นประโยชน์ในทางปฏิบัติแต่ไม่ทราบที่มา แต่ทั้งนี้ต้องขอขอบคุณนะคะ

การช่วยเหลือจากทีมที่เชี่ยวชาญกว่า

2008-10-16T19:13:00.000+07:00

Institute of Healthcare Improvement: IHI ของอเมริกา ได้ให้ตัวอย่าง Criteria สำหรับการขอความช่วยเหลือจากผู้ที่มีความเชี่ยวชาญ แนะนำให้ใช้มาตรฐาน Rapid Response Team (RRT) เพื่อช่วยลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยที่อยู่นอก ICU และมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว โดยแทนที่จะรอให้อาการหนักมากเสียก่อน อาจจะมีความตื่นตัวที่จะประเมิน และส่งต่อโดยทันทีที่ผู้ป่วยเริ่ม unstable ไว้ดังนี้

· เมื่อเจ้าหน้าที่ซึ่งรับผิดชอบดูแลผู้ปวย รู้สึกไม่สบายใจเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย

· อัตราการเต้นของหัวใจ <40หรือ>130 ครั้งต่อนาที

· ความดัน systolic <90>mmHg ในบางรายต่ำกว่า 80 mmHg

· อัตราการหายใจ <8>28 ครั้งต่อนาที

· O2 saturation <90%>

· การเปลี่ยนแปลง ระดับความรู้สึกตัวลดลง

· ปริมาณปัสสาวะ <50> ml/hr

เพื่อที่จะป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยทรุดลงถึงขั้น cardiac arrest ซึ่งพบได้ว่ามีการใช้ทีมช่วยเหลือของโรงพยาบาลเช่นทีมCPR โดยการช่วยเหลือในขั้นนั้นมักจะได้ผลที่ไม่น่าพึงพอใจ ล่าช้าเกินที่จะทำให้ผู้ป่วยรอดชีวิตกลับมาได้อย่างปกติ

ลด Reintubation ด้วยกันนะคะ

2008-09-26T10:14:00.000+07:00

การดูแลผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ พบว่าการใส่ท่อช่วยหายใจใหม่ จากการเลื่อนหลุดโดยไม่เจตนาเป็นปัญหาที่พบบ่อย และเป็นตัวชี้วัดการดูแลตัวหนึ่งที่สำคัญ ในICU /ในหอผู้ป่วย ซึ่งต่างก็พยายามหาวิธีที่ป้องกันเพราะรู้ว่า จะเป็นผลเสียต่อผู้ป่วยถึงขั้นเสียชีวิตได้
สิ่งที่สำคัญคือการตรึงท่อให้ดี ด้วยเทคนิคการติดพลาสเตอร์แบบ3 แฉก ร่วมกับการใช้เชือกผ้าผูกซ้ำอีกครั้ง ดังภาพที่นำมาลงให้เห็น ชัดขึ้นนะคะ เริ่มจาก เตรียมพลาสเตอร์

ดูตำแหน่งETT

ติดพลาสเตอร์ริมฝีปาก บน/ล่าง/และETT

ผูกเชือกที่ETT แล้วคาดอ้อมศีรษะมาผูกด้านข้าง

ทีมเรา มีการพูดคุยเรื่องการหาวิธีป้องกันการเลื่อนหลุด ของETT ได้สื่อสารกันในทีม

ทีมเรา กำหนดแนวทางเพื่อนำมาปฏิบัติ ติดตามข้อมูลทุกเดือน

ขณะรับ ส่งเวร มีการรายงานอุบัติการณ์ สร้างความตระหนักและการมีส่วนร่วมในการปรับปรุงการดูแลผู้ป่วยใส่ ETT ตรวจนิเทศขณะเดิน Round

เราเรียนรู้ว่าการเดินRound อย่างมีเป้าหมายอยู่ที่ความปลอดภัยของผู้ป่วย(patient Safety Goal) ทำให้เรา(พี่ น้อง) มีความพอใจ ทำงานง่ายขึ้น(Core Value: Management by fact/Team work/Order/Learning)

ประสบการณ์ ส่งผู้ป่วยทางอากาศ(เฮลิคอปเตอร์)

2008-09-22T20:41:00.000+07:00

ท่ามกลางสถานการณ์ความไม่สงบการร่วมมือร่วมใจของคนไทยไม่เคยจางหายไป ครั้งนี้ก็เช่นกันเมื่อเกิดเหตุรุนแรง วิชาชีพที่ดำรงอยู่ทำให้ต้องตัดสินใจ....น้องขอไปส่งคนไข้เองค่ะ( ลงเวรดึก) วันนั้นมีการส่งต่อผู้ป่วยหลายราย แม้ว่าจะลงเวรดึกที่ยุ่งทั้งคืน แต่พอเห็นความเร่งด่วน การตัดสินใจฉับพลัน....เอาละขอไปเองกับพี่อีกคนที่ICU ก็แล้วกัน ( CORE VALUE : Heart and Harmony /Team work/Service mind /Intrigrity )
การเตรียมส่งผู้ป่วยหนัก กระบวนการที่ดี เป็นสิ่งที่สำคัญจึงขอแสดงแนวทางเพื่อนำไปปรับใช้ค่ะ การเตรียมผู้ป่วยก่อนการเคลื่อนย้าย
ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาฟื้นฟูให้สัญญาณชีพอยู่ในระดับที่ปลอดภัย เท่าที่จะเป็นไป
1. การดูแลทางเดินหายใจ
* ใส่ท่อช่วยหายใจ ถ้ามีข้อบ่งชี้หรืออาจมีอาการแย่ลงในระหว่างการเคลื่อนย้าย ได้แก่
- การป้องกันทางเดินหายใจอุดกั้น
- การป้องกันการสูดสำลักเข้าปอด
- การช่วยดูดเสหะ
- การช่วยหายใจเนื่องจากการหายใจล้มเหลว
* เตรียมเครื่องดูดเสมหะให้พร้อม ในกรณีที่ต้องใช้เวลาเคลื่อนย้ายนาน ควรมีการรักษาความชุ่มชื้นของปอดด้วย เช่นการใช้อุปกรณ์กักความชื้น (heat moisture exchange) หรือ heat humidifier
* ใส่สายระบายลมและของเหลวจากกระเพาะอาหารเพราะป้องกันกระเพาะโป่งทำให้เสี่ยงสูดสำลักและการหายใจลำบากควรใส่ทุกรายที่ใส่เครื่องช่วยหายใจ
2. การช่วยหายใจ
- พิจารณาให้ออกซิเจนด้วยอุปกรณ์และอัตราที่เหมาะสม
- จัดให้มีเครื่องช่วยหายใจที่เหมาะสมกับความจำเป็นของผู้ป่วย
- ใส่ท่อระบายลมหรือเลือดจากทรวงอก ถ้ามีความเสี่ยง
3. การดูและระบบไหลเวียนโลหิต
- การควบคุมการเสียเลือด เช่นการพันแผล การใส่อุปกรณ์ดามกระดูกที่หัก
- การเปิดเส้นให้สารน้ำที่เชื่อถือได้ และสามารถให้สารน้ำในอัตราที่เร็วได้เท่าที่จำเป็น ถ้าจำเป็นต้องใช้ยาตีบหลอดเลือดขนาดสูงควรใส่สายสวนหลอดเลือดดำส่วนกลาง
- เตรียมสารน้ำ และเลือดให้เพียงพอ
- ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อติดตามการทำงานของไต
- ติดตามสัญญาณชีพ อย่างน้อยที่สุดจังหวะการเต้นของหัวใจ และความดันโลหิต
- เตรียมเครื่องกระตุ้นไฟฟ้าหัวใจ ในกรณีที่มีความเสี่ยงสูงเกินหัวใจเต้นผิดจังหวะหรือหยุดเต้น
4. การดูแลระบบประสาท
- ผู้ป่วยที่หมดสติ GCS <9>

การดูแลผู้ป่วยในระหว่างการเคลื่อนย้าย
ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลในระดับที่ไม่ต่ำกว่าการรักษาที่ได้อยู่เดิม
1. แจ้งหน่วยงานที่จะรับผู้ป่วยให้ทราบเพื่อเตรียมความพร้อม
2. ให้การบำบัดดูแลต่อเนื่อง โดยเน้นในระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต โดยอุปกรณ์และยาที่ใช้ต้องมีเพียงพอ โดยเฉพาะปริมาณก๊าซออกซิเจน แบตเตอรี่สำหรับเครื่องหยดสารน้ำยาและอุปกรณ์การเตรียมยาที่เพียงพอ เลือดและสารน้ำที่จำเป็น
3. เฝ้าระวังสัญญาณชีพในระบบหายใจและระบบไหลเวียนโลหิต โดยการประเมินทางคลินิคในด้านจังหวะและอันตรายการเต้นของหัวใจ ความดันโลหิต อัตราและปริมาณการหายใจ และถ้าเป็นไปควรติดเครื่องติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจ เครื่องวัดความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด ส่วนผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงพิเศษควรมีการติดตามเฝ้าระวังเฉพาะด้าน เช่นการวัดความดันโลหิตทางตรงการวัดความดันในกะโหลกศีรษะ
4. การคาดการณ์ปัญหาที่อาจเกิดในระหว่างการเคลื่อนย้ายเพื่อป้องกันและให้การรักษาอย่างทันท่วงที่ เช่น อาจเกิดท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุด การเกิด ventricular fibrillation
5. ผู้ติดตามที่มีความสามารถเหมาะระหว่างการเคลื่อนย้าย
- ควรมีอย่างน้อยสองคน ถ้าพยาบาลผู้ดูและผู้ป่วยเดิมเป็นผู้ส่งด้วยจะดีมาก
- มีการบันทึกสัญญาณชีพ ความรู้สึกตัว ปัญหาที่เกิดขึ้นและการรักษาในระหว่างการเคลื่อนย้ายผู้ป่วย โดยอาจใช้คนต่างหากอีกหนึ่งคน
- ผู้ป่วยที่อาการไม่คงที่ ควรมีแพทย์ติดตามระหว่างการเคลื่อนย้าย
- ถ้าแพทย์ที่ไม่ได้ไปด้วย ควรมีคำสั่งการรักษาเผื่อในปัญหาฉุกเฉินต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้น
- มีระบบการสื่อสารและหมายเลขโทรศัพท์ระหว่างแพทย์ที่ส่งและรับผู้ป่วย พยาบาล และโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้อง
ภายหลังการเคลื่อนย้ายแล้ว ควรมีการประเมินการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยเพื่อพัฒนาคุณภาพการดูแลต่อไป
ตัวชี้วัด ผู้ป่วยอาการหนักได้รับการดูแลขณะเคลื่อนย้ายอย่างเหมาะสมและปลอดภัย
1. ไม่มีการเสียชีวิตด้วยเหตุที่ป้องกันได้ ( no preventable death )
2. ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ( complications)หรือความเสี่ยงเกิดอันตราย ( hazards) ขณะเคลื่อนย้าย
A. Airway : airway obstruction, accidental extubation
B. Breathing : loss ventiatory support, loss of PEEP or oxygen supply hyperventilation, hypoventilation, hypoxemia
C. Circulation : hypotension, dysarrhythmias
D. Drugs : disconnection of IV. Access to pharmacologic agents, fluid, lack of resuscitation drugs
E. Equipment : equipment malfunction, loss power, loss of communication

อ้างอิงจาก แนวทางการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยอาการหนัก
Guideline 2006 for Transportation of Critically lll Patients จุลสาร สมาคมเวชบำบัดวิกฤตแห่งประเทศไทย ปีที่4 ฉ.3 2549

: โรคติดต่อทางเดินหายใจ ภัยเงียบของโรงพยาบาล

2008-09-07T21:05:00.000+07:00

ประเทศไทยต้องเตรียมพร้อมเพื่อรับมือกับโรคติดต่อทางเดินหายใจทุกชนิด ทั้งที่มีอยู่ในปัจจุบัน เช่น Pertussis, TB, RSV, Rhinovirus,Influenza และที่กำลังจะอุบัติใหม่ในอนาคต บุคลากรการแพทย์มีโอกาสที่จะรับเชื้อได้มากกว่าบุคลากรในอาชีพอื่น เนื่องจากสถานพยาบาลส่วนใหญ่ในปัจจุบันติดตั้งเครื่องปรับอากาศทำให้การถ่ายแทอากาศไม่ดี อากาศเย็นหมุนเวียนในสถานพยาบาลเหล่านั้นเป็นเวลานาน
แนวทางป้องกันโรคติดเชื้อทางเดินหายใจในโรงพยาบาลได้แก่
1) ส่งเสริมให้ผู้ป่วยป้องกันตัวเองไม่แพร่เชื้อให้แก่ผู้อื่น การรณรงค์ ให้สุขศึกษาเพื่อสร้างสุขนิสัยที่ดี โดยเฉพาะในการไอจาม การหมั่นล้างมือ การเตรียมหน้ากากอนามัยและแอลกอฮอล์เจลไว้พร้อมให้ผู้ป่วยหยิบใช้ได้เอง ผู้ป่วยโรคติดเชื้อทางเดินหายใจควรได้รับการตรวจโดยเร็ว จัดให้มีห้องแยกสำหรับรับผู้ป่วยที่สงสัยเป็น โรคซาร์ส วัณโรค ไข้หวัดนก ไข้หวัดใหญ่ ถ้าต้องใช้เครื่องช่วยหายใจควรใส่ HEPA Filter ในสายวงจรเครื่องช่วยหายใจ ก่อนที่จะปล่อยลมหายใจออกสู่บรรยากาศ
2) การควบคุมสภาวะแวดล้อมในโรงพยาบาล บริเวณที่ไม่ได้ติดเครื่องปรับอากาศ ควรจัดให้มีการถ่ายเทอากาศได้สะดวกโดยธรรมชาติ ควรจัดให้มีห้องแยกหรือบริเวณเก็บเสมหะโดยเฉพาะ หากติดตั้งเครื่องปรับอากาศ ควรมีมาตรการเพื่อกำจัดเชื้อโรคในอากาศเช่น ติดตั้งโคมไฟอุลตร้าไวโอเลต UV - C ( upper air irradiation ) หรือเครื่องกรองอากาศชนิด HEPA ( High Efficiency Particulate Aerosol ) Filter ถ้าเป็นไปได้ควรมีห้องแยกที่รักษาความดันเป็นลบ ( Negative Pressure Isolation Room )
3) การป้องกันตัวเองของบุคลากรการแพทย์ อบรมให้ความรู้เรื่องการแพร่ของโรคติดต่อทางเดินหายใจในโรงพยาบาล รู้วิธีใช้อุปกรณ์ป้องกันส่วนบุคคล Mask N 95 เสื้อกาวน์แขนยาวรัดข้อมือ แว่นป้องกันตา ( goggles ) และถุงมือ ควรล้างมือด้วยน้ำกับสบู่หรือแอลกอฮอล์เจลก่อนและหลังการสัมผัสผู้ป่วยทุก
คัดจาก Indoor Air Quality :
นพ . มนูญ ลีเชวงวงศ์ ( รพ . วิชัยยุทธ )
อ . ชวลิต เมฆศิริกุล ( กรมสนับสนุนบริการสาธารณสุข)
รศ . นพ . รณชัย อธิสุข ( คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล)

ตัวอย่าง ข้อมูลสนับสนุน ปัญหาผู้ป่วยระบบหายใจ

2008-09-04T21:21:00.000+07:00

การหายใจไม่มีประสิทธิภาพ -หายใจตื้น หายใจลำบาก , หอบเหนื่อยขณะพัก หรือเมื่อทำกิจกรรม , หายใจลึกเร็ว ใช้กล้ามเนื้ออื่นช่วยในการหายใจ , ออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ , ปวดศรีษะ กระสับกระส่ายคาร์บอนไดออกไซด์เลือดแดงสูง , หายใจออกห่อปาก (pursed – lip breathing) การเคลื่อนไหวของทรวงอกผิดปกติ , เขียว , ปีกจมูกบาน , เสียงเคาะปอดทึบ เส้นผ่าศูนย์กลางของทรวงอกในแนวหน้า – หลังเพิ่มขึ้น

ไม่สามารถหายใจได้เองอย่างเพียงพอ -หายใจลำบาก , อัตราการเผาผลาญของร่างกายเพิ่มขึ้น , กระสับกระส่ายมากขึ้น , ตื่นเต้น ตกใจ ใช้กล้ามเนื้ออื่น ๆ ช่วยในการหายใจมากขึ้น , อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มสูงกว่าปกติ ปริมาตรอากาศเมื่อหายใจเข้าเต็มที่ (tidal volume) ลดลง ระดับแรงดันย่อยออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ , ระดับแรงดันย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดแดงสูงระดับออกซิเจนอิ่มตัวในเลือดแดง (O2 Saturation) ต่ำ

การนำออกซิเจนไปสู่เนื้อเยื้อลดลง -ปลายมือปลายเท้าเย็น , ปลายมือปลายเท้ามีสีคล้ำหรือซีดเมื่อยกสูงและไม่ดีขึ้นเมื่อยกลง ชีพจรเบา ,เนื้อตาย เล็บงอกช้า แห้ง หนา , ปวดกล้ามเนื้อเมื่อออกแรง , แผลหายช้า ความดันโลหิตส่วนปลายต่ำ , ฟังได้ยินเสียงในหลอดเลือด (bruits)

การขจัดเสมหะด้วยตนเองไม่มีประสิทธิภาพ -เสียงหายใจผิดปกติ ได้ยินเสียงเสมหะในทางเดินหายใจ , หายใจตื้น หายใจลำบาก หอบเหนื่อยขณะพัก หรือเมื่อทำกิจกรรม , ออกซิเจนในเลือดแดงต่ำ คาร์บอนไดออกไซค์ในเลือดแดงสูง

เสี่ยงต่อการสำลัก -รีเฟร็กซ์การไอและการขย้อน (gag reflex) ถูกกด , ระดับความรู้สึกตัวลดลง ขากรรไกรถูกยึดตรง หรือใส่เหล็กดาม , มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร มีอาการขย้อน น้ำย่อย อาหารหรือของเหลวอื่นๆใส่ท่อหลอดลมคอหรือสายยางจากจมูกสู่กระเพาะอาหาร ให้อาหารทางสายยาง , มีสถานการณ์บางอย่างทำให้นอนหรือนั่งศรีษะสูงไม่ได้ ได้รับการผ่าตัดหรือมีการบาดเจ็บบริเวณใบหน้า ปาก ลำคอ การทำงานของหูรูดบริเวณหลอดอาหารส่วนล่างผิดปกติ การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้ลดลง

การพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ

2008-07-28T20:56:00.000+07:00

1. ดูแลให้ได้รับ O2 เพียงพอและไม่มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
1. ประเมินสภาพผู้ป่วย
2. ตรวจและบันทึกข้อมูลของการตั้งเครื่องช่วยหายใจ
3. Suction ใช้หลัก Aseptic Technique
4. ดูแล ET – Tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม
5. ติดตามผล Aterial Blood gas หรือ O2 Sat
6. บันทึกปริมาตรอากาศที่หายใจออกของผู้ป่วยแต่ละครั้ง
อย่างน้อย วันละครั้ง เพื่อประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วย
7. ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
8. ประเมินสภาพและป้องกันการติดเชื้อของทางเดินหายใจ (VAP)
9. สังเกตลักษณะสีกลิ่นของเสมหะ เก็บเสมหะส่งเพาะเชื้อ
และ ติดตามผล
10. ติดตามผล Chest X-ray
2. ความเจ็บปวดทุกข์ทรมานลดลงและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
1. ดูแล Mouth Care อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง
2. ป้องกันการเกิด Tissue Necrosis โดยใช้หลัก Minimal Leak Technique
3. ป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจโดยติดพลาสเตอร์ให้เหมาะสม
4. ระวังไม่ให้สายดึงรั้ง
5. ป้องกันแก้ไขอาการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ
6. ป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
7. ป้องกันการดึงท่อโดยการผูกมัดอย่างระมัดระวัง
3. สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ในเวลาที่เหมาะสม
1. เกณฑ์การหย่าเครื่องช่วยหายใจ
- ภาวะทางคลินิก ฟื้นหรือหายจากโรคที่ทำให้เกิด
หายใจล้มเหลว สัญญาณชีพปกติ มีความสมดุลของอิเลคโตรไลท์
ระดับ Albumin > 3 gm% , Hct > 30 %
- ประสิทธิภาพการทำงานของปอด TV 5 ml / นน.ตัว 1 Kg
- ความสามารถในการแลกเปลี่ยนก๊าซของปอด ผู้ป่วยหายใจด้วย
FiO2 0.4 , ค่า O2 Sat > 90 % , ค่า PaO2 > 60 mmHg ,
ค่า PaCO2 35-45 mmHg
2. วิธีการหย่าเครื่องในปัจจุบัน weaning
2.1 IMV + CPAP
2.2 IMV + Pressure Support
2.3 CPAP with Pressure Support Ventilator
2.4 T-Piece method
4. มีการสื่อสารความต้องการได้เหมาะสม
1. ประเมินความสามารถของผู้ป่วยที่ใช้ในการติดต่อสื่อสาร
2. หาวิธีการสื่อสารแทนคำพูด
3. หมั่นเยี่ยมและไต่ถามความต้องการของผู้ป่วย
4. ใช้คำพูดช้า ๆ ชัด ๆ ในการติดต่อสื่อสาร
5. อธิบายให้ญาติเข้าใจถึงปัญหาและสาเหตุของการสื่อสารลำบาก
6. จัดกริ่งหรือออดไว้ใกล้ตัวผู้ป่วย
5.พักผ่อน นอนหลับได้มากขึ้น
1. จัดยูนิตผู้ป่วยให้เป็นส่วนตัว ตามความเหมาะสม
2. ดูแลด้านจิตสังคม เพื่อส่งเสริมการนอนหลับ
3. ดูแลด้านสิ่งแวดล้อมเพื่อส่งเสริมการนอนหลับ
6. ผู้ป่วยและญาติสามารถปรับตัวกับความเจ็บป่วยได้เหมาะสม
1. สร้างความมั่นใจให้กับผู้ป่วย
2. บอกผู้ป่วยทุกครั้งที่ทำกิจกรรมต่าง ๆ
3. ตั้งเป้าหมายร่วมกันกับผู้ป่วย
4. ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ พยาบาลต้องดูแลอย่างใกล้ชิด
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง
5. เมื่อผู้ป่วยหอบเหนื่อยควรอยู่เป็นเพื่อน
6. ให้ข้อมูลผลการดูแลรักษาทุกเวร ร่วมกับให้ผู้ป่วยประเมินอาการของผู้ป่วย
7. พยาบาลผู้ดูแลต้องไวกับเสียงเตือนของเครื่องช่วยหายใจ
8. ให้ญาติมีส่วนช่วยดูแลให้กำลังใจผู้ป่วย
9. กรณีผู้ป่วยไม่สงบ กระสับกระส่าย รีบค้นหาสาเหตุ หาทางแก้ไข
8. ได้รับสารอาหาร น้ำ อิเลคโตรไลท์ เพียงพอ
1. ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
2. ดูแลให้ได้รับอาหารทางสายยางอย่างถูกวิธี
3. ติดตามผล Lab: BS , BUN, Cr, Electrolyte , Albumin , CBC
4. บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออก

การพยาบาลเพื่อป้องกันVAP

2008-07-26T11:21:00.000+07:00

การปฏิบัติการพยาบาลสำคัญ

- การนอนยกศรีษะสูง 30 - 45 องศามีความสัมพันธ์กับการลดอุบัติการณ์การเกิด VAPใน ICU สามารถทำได้หากไม่มีข้อจำกัด- ผู้ป่วยควรได้รับการพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง การเปลี่ยนท่าผู้ป่วยช่วยขับสารคัดหลั่งในท่อช่วยหายใจ ลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ

- ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง ให้อย่างช้าๆ Best Practice คือการให้แบบหยด ควบคุมการไหลของอาหาร ป้องกันท้องอืด อาหารไม่ย่อย

- การล้างมือให้สะอาดเป็นวิธีที่ป้องกันการแพร่เชื้อได้ดี ควรส่งเสริมให้มีอ่างล้างมือ ผ้าเช็ดมือ พอเพียงในหอผู้ป่วย มีการจัดวางน้ำยา Alcohol handrubs อยู่ในบริวณที่ดูแลผู้ป่วยอย่างทั่งถึง เช่น ข้างเตียง บนรถทำแผล โต๊ะเตรียมหัตถการ ในห้องตรวจ เปลเคลื่อนย้าย บุคลากรทุกระดับ เข้าถึงได้ง่าย และเมื่อต้องดูแลผู้ป่วยอีกคนต้องล้างมือ ควรจะทำก่อนและหลังการใส่ถุงมืออีกครั้ง

- การดูแลความสะอาดในช่องปาก ฟัน ลิ้น ควรทำทุก 2 ชั่วโมง Best Practiceคือแปรงฟันทุก 8-12 ชั่วโมงสามารถลดการติดเชื้อทางเดินหายใจ มีรายงานงานวิจัยพบว่า chlorhexidine เป็นน้ำยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียในปาก มีประสิทธิภาพลดการติดเชื้อในทางเดินหายใจ การศึกษาเมื่อเร็วๆนี้พบว่าประสบผลสำเร็จในผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจและในงานวิจัยต่อมาแสดงให้เห็นว่า chlorhexidine มีบทบาทสำคัญในการลดการติดเชื้อในปากและคอหอย และป้องกันการเกิดVAP ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ

- ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะสม่ำเสมอเพื่อป้องกันเสมหะอุดตัน นำการใช้เครื่องดูดเสมหะระบบปิด ไม่รบกวนทางเดินหายใจของผู้ป่วยและช่วยป้องกันภาวะ hypoxia, hypotension, arrhythmias

- ควรมีการกระตุ้นผู้ป่วยให้รู้สึกตัว มีกำลังใจ สนับสนุนให้ญาติมาให้กำลังใจมีส่วนร่วมในการวางแผน หย่าเครื่องช่วยหายใจโดยเร็วที่สุด

- วางแผนการจำหน่ายในกรณีต้องย้ายออกจาก ICU พร้อมเครื่องช่วยหายใจ สอน สาธิตการช่วยพลิกตัว การปรับไขเตียงให้สูง 30-45 องศา การดูแลช่องปากให้สะอาด การดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียง และเน้นการล้างมือให้สะอาดแก่ญาติผู้ป่วย

นอกจากนี้แล้วเพื่อนๆ...ชุมชน icu ..มาร่วมเสนอการพยาบาลที่ดี กันนะคะ....

การให้อาหารเหลวทางสายยาง อย่างปลอดภัย

2008-07-16T21:21:00.000+07:00

ทีนี้มาดูกันว่า เราทำตามแนวทางป้องกันแล้วยัง
- ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ
- ไม่วัด cuff pressure หลังอาหารทันที ควรรอ 1 – 2 ชม.
- ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30 องศา ขณะให้อาหาร
- ให้นอนตะแคงขวา หรือ หงายขณะให้อาหาร
-หยุดให้อาหารชั่วคราว ขณะดูดเสมหะ หลังให้อาหารภายใน 2 ชม.

ไม่ควรเคาะปอด / Vibration

- อย่าลืม ต้องให้มีการไหลตามแรงโน้มถ่วง ไม่ให้ไหลเร็วเกินไป อาจทำให้สำลัก

แปรงฟัน Come Back...บอกลา SMW

2008-07-14T20:51:00.000+07:00

น้ำยาบ้วนปากหรือที่เรียกกันว่า
Special Mouth Wash กำลังถูกนำออกไปจากวิธีปฏิบัติ
การดูแลปากและฟัน ของผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ในไอซียู
หลังจาก พบว่าการทำความสะอาดที่ดีที่สุด
คือ.........การแปรงฟัน.........

แนวทางป้องกัน VAP

2008-07-14T20:24:00.000+07:00

แนวทางปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ แบ่งเป็น 6 หมวด คือ
หมวดที่ 1 การใส่ท่อช่วยหายใจ
1.1 Guide wire ได้ผ่านการส่งอบ Gas ก่อนใช้ทุกครั้ง
1.2 2 % Xylocain / Lubricate มีฝาปิดมิดชิด
1.3 ก่อน – หลังใช้ บีบ 2 % Xylocain / Lubricate ทิ้งเล็กน้อย ทุกครั้ง
1.4 เช็ด Blade ให้ทั่วด้วยก็อซ ชุบ Alcohol 70% ก่อนใช้งานทุกครั้ง
หมวดที่ 2 ให้อาหารอย่างปลอดภัย
2.1 ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ
2.2 ไม่วัด cuff pressure หลังอาหารทันที ควรรอ 1 – 2 ชม.
2.3 ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30 องศา ขณะให้อาหาร
2.4 ให้นอนตะแคงขวา หรือ หงายขณะให้อาหาร
2.5 หยุดให้อาหารชั่วคราว ขณะดูดเสมหะ หลังให้อาหารภายใน 2 ชม.ไม่ควรเคาะปอด / Vibration
หมวดที่3 ดูแลความ สะอาดปากและฟัน
3.1 ให้นอนตะแคงหน้าไปด้านที่ไม่มีท่อช่วยหายใจ
3.2 ใส่น้ำในปริมาณที่พอเหมาะและดูดน้ำออกจากปากได้ทัน
3.3 ไม่ใส่สาย suction ลึกเกินไปหรือขยับแกว่งไป มา บนโคนลิ้น
3.4 ทิ้งสาย ในภาชนะที่จัดไว้ทุกครั้ง หลังใช้แล้ว
3.5 ดูดเสมหะหลังทำความสะอาดช่องปาก ทุกครั้ง
3.6 ขณะทำความสะอาด ให้นอนหัวสูง ไม่น้อยกว่า 30 องศา
3.7 ใช้ Sterile water ล้างปากผู้ป่วย
3.8 อุปกรณ์ แห้ง เป็นภาชนะสะอาดก่อนนำมาใช้
หมวดที่ 4 การ SUCTION
4.1 ผู้ดูดเสมหะต้องสวมถุงมือเมื่อมีโอกาสปนเปื้อนเสมหะ
4.2 ใช้ Forcep หยิบถุงมือจาก tray ด้านที่ไม่สัมผัสสายดูดเสมหะ
4.3 ในการดูดเสมหะ ใช้สำลี Alcohol 70 % 3 ก้อน คือ
ก้อนที่ 1 เช็ด Finger tip ก่อนต่อสายดูดเสมหะ
ก้อนที่ 2 เช็ดรอบ Slip joint ก่อนดูดเสมหะ
ก้อนที่ 3 เช็ด Slip joint และปลาย connector หลังดูดเสมหะเสร็จ
4.4 เมื่อเปลี่ยนสายดูด ต้องเช็ด Finger tip ก่อนดูดครั้งต่อไป
4.5 ก่อนเอาท่อออก ต้องดูดเสมหะทั้งในท่อ ในปากจนหมดก่อน deflat cuff ทุกครั้ง
4.6 ขณะดูดเสมหะ ไม่ให้ถุงมือ sterile สัมผัส slip joint
4.7 ขณะดูดเสมหะ ไม่วางปลาย connector ให้สัมผัสเตียง ข้างเตียง ตัวผู้ป่วย อื่นๆ
4.8 เก็บ finger tip บนที่วางทุกครั้ง
หมวดที่ 5 การป้องกันการติดเชื้อจากอุปกรณ์ใช้งาน
5.1 น้ำใน water tap มีไม่เกิน 1/3 ของกระเปาะ
5.2 น้ำในชุดพ่นยามีไม่เกิน 1/5 หรือก้นกระเปาะ
5.3 เทน้ำที่ขังในสาย ก่อนตะแคงตัวผู้ป่วยไปด้านตรงข้ามกับเครื่อง
5.4 เตรียมชุดพ่นยา / NSS ที่ผสมเตรียมครั้งละ 1 dose เท่านั้น
5.5 ก่อนเติมยาพ่นในกระเปาะ เช็ด Alcohol 70% รอบชุดพ่นยาและไม่สัมผัส เคาะ ขอบกระเปาะชุดพ่นยา
5.6 เช็ด/ Spray Alco. 70% แล้วปล่อยให้แห้งเวรละ 1 ครั้ง
5.7 ให้เทน้ำที่ค้างในกระเปาะทิ้ง ก่อนปลดเก็บในถุงสะอาด (หนีบแขวนข้างเตียง) และเปลี่ยนทุก 4-8 ชม
หมวดที่ 6 การทำความสะอาดมือ
6.1 ล้างมือ / Hand rub ก่อน – ล้างมือหลังสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง สิ่งปนเปื้อนที่อุปกรณ์ แม้ว่าสวมถุงมือแล้ว
6.2 การใช้ Hand rub ทาน้ำยาทั่วมือ ง่ามมือ หลังมือ ทิ้งไว้ 10 วินาที ก่อนสัมผัส หรือทำกิจกรรมพยาบาล 6.3 ล้างมือ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังเทน้ำในกระเปาะทุกครั้ง
6.4 ล้างมือ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังดูดเสมหะ ทุกครั้ง
6.5 ล้างมือ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังพ่นยา ทุกครั้ง

Ventilator Associated Pneumonia:VAP

2008-07-14T20:15:00.000+07:00

พยาธิสรีรวิทยาของ VAP
VAP ส่วนใหญ่เกิดจากการสูดสำลัก potential pathogens ซึ่ง colonize อยู่ที่บริเวณ oropharyngeal airway ของผู้ป่วย ลงสู่ Lower airway Colonization of orpharynx และ trachea อาจเกิดได้หลายทาง เช่น
· Fecal-oral cross-infection โดยผ่านมือของบุคลากรทางการแพทย์
· Contaminated respiration equipments
· Transmission of pathogens during patient care activites
VAP ยังอาจเกิดโดยวิธีอื่น แต่พบได้น้อยกว่า เช่น
· Macroaspiration of gastric content
· Transendotracheal aspiration of condensate in the ventilator tubings
· Contaminated respiration equipment or care process
ตำแหน่งที่อาจมีจุลชีพที่เป็นสาเหตุของการเกิด VAP นอกเหนือจาก orpharynx ได้แก่ paranasal sinus, dental plaque, Subglottic secretion และ stomach
การป้องกันการเกิด VAP
VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ทำให้มีอัตราตายละค่าใช้จ่ายสูงขึ้นการป้องกันจะเป็นประโยชน์ ช่วยลดการสูญเสียในทุกๆ ด้าน แต่เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ต่อการเกิด VAP ซับซ้อนมากและเปลี่ยนแปลงได้ตามระยะ เวลา การป้องกัน VAP จึงต้องทำในหลายมิติทั้ง conventional infection control approach และ specific prophylactic approach โดยมีเป้าหมาย
1. ลด bacterial colonization บริเวณ upper airway และ oropharynx
2. ลดการสูดสำลักทั้ง transendotracheal และรอบๆ endotracheal tube cuff
3. เพิ่ม clearance ของ bacterial ออกจาก airway
4. ส่งเสริม host defense mechanism ของผู้ป่วย

Patient Safety Gaols :E 1: Response to the Deteriorating Patient :Emergency Response

2008-07-14T20:01:00.000+07:00

Emergency Response

E 1: Response to the Deteriorating Patient (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Response to the Deteriorating Patient ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. เปิดโอกาสให้เจ้าหน้าที่ที่ดูแลผู้ป่วยสามารถขอความช่วยเหลือจากบุคคลที่ได้รับการฝึกอบรมมาเป็นพิเศษ ในกรณีที่อาการของผู้ป่วยทรุดลง โดยสามารถทำได้ตลอดเวลา
2. กำหนดเกณฑ์สำหรับการร้องขอความช่วยเหลือเพื่อตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย หรือเมื่อเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย และครอบครัวรู้สึกต้องการความช่วยเหลือ ซึ่งควรมีองค์ประกอบต่อไปนี้
· การบันทึกสภาวะทางสรีรวิทยาเมื่อแรกรับ ได้แก่ heart rate, respiratory rate, blood pressure, level of consciousness, oxygen saturation, temperature และอาจรวมทั้ง hourly urine output และ biochemical analysis ในบางกรณี
· จัดทำแผนการติดตามที่ระบุชัดเจนว่าจะต้องบันทึกข้อมูลใด บ่อยเท่าไร โดยพิจารณาการวินิจฉัยโรคและแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วย
· จัดทำ multi-parameter หรือ aggregate weighted scoring system สำหรับการติดตามเพื่อให้สามารถตอบสนองเป็นลำดับขั้นได้ (graded response) รวมทั้งการมีจุดตัดหรือคะแนนที่ชัดเจนที่จะต้องขอความช่วยเหลือ
· ใช้วิธีการสื่อสารที่เป็นมาตรฐาน เช่น SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) กับผู้ที่จะให้ความช่วยเหลือ
· ใช้แบบบันทึกที่ได้รับการออกแบบไว้อย่างเป็นระบบเพื่อบันทึกเหตุการณ์เมื่อผู้ป่วยมีอาการเลวลง และเริ่มต้นให้ intervention
3. สร้างความมั่นใจว่าเจ้าหน้าที่ที่ให้การดูแลผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยเฉียบพลัน มีความรู้ความสามารถที่จำเป็นในการติดตาม วัด แปลความหมาย และตอบสนองโดยทันทีอย่างเหมาะสมกับระดับของการดูแลที่กำลังให้อยู่
4. ให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ที่อาจจะต้องขอความช่วยเหลือและผู้ที่หน้าที่ให้ความช่วยเหลือ เกี่ยวกับนโยบายและวิธีปฏิบัติในการตอบสนองอย่างเร่งด่วน
5. วัดอัตราการเกิด cardiopulmonary arrest และอัตราการเสียชีวิตก่อนและหลังการดำเนินการตามระบบนี้ ปรับปรุงคำจำกัดความของกรณีที่สามารถป้องกันได้โดยแยกเอาผู้ปวยระยะสุดท้ายที่คาดว่าจะต้องเสียชีวิตและผู้ป่วยที่มีคำสั่งไม่ต้องช่วยฟื้นชีพออกจากการคำนวณ
6. ประเมินผลได้และประสิทธิผลของ intervention ที่ใช้เพื่อค้นหาและรักษาผู้ป่วยที่มีอาการทรุดลง เช่น จำนวนการเรียก code ช่วยชีวิตที่ลดลง, จำนวนการย้ายผู้ป่วยเข้า ICU ที่ลดลง, จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตที่ลดลง
7. ส่งเสริมการทบทวนและวิเคราะห์ (เช่น RCA) เหตุการณ์ที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงและไม่มีการให้ intervention ในเวลาที่เหมาะสม

IHIได้ให้ตัวอย่าง Criteria สำหรับการขอความช่วยเหลือจากผู้ที่มีความเชี่ยวชาญ ไว้ดังนี้
· เจ้าหน้าที่ซึ่งรับผิดชอบดูแลผู้ปวยรู้สึกไม่สบายใจเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย
· อัตราการเต้นของหัวใจ <40>130 ครั้งต่อนาที
· ความดัน systolic <90 mmHg
· อัตราการหายใจ <8>28 ครั้งต่อนาที
· O2 saturation <90% ทั้งที่ให้ออกซิเจน
· การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
· ปริมาณปัสสาวะ <50>

Patient Safety Goals : I 2.2: VAP Prevention

2008-07-14T19:59:00.000+07:00

I 2.2: VAP Prevention
จากแนวทางของ CDC Recommendation for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia (2003)แนวทางของ Washington University ซึ่งเรียกย่อๆ ว่า WHAP, และแนวทางของ American Association of Critical-Care Nurse
การป้องกัน VAP มีองค์ประกอบสำคัญดังนี้
1. Wean
ถอดอุปกรณ์และเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยให้เร็วที่สุดตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนื่องจาก biofilm ระหว่างอุปกรณ์กับเยื่อบุจะเป็นแหล่งขยายตัวของเชื้อจุลชีพ
2. Hand hygiene
2.1 ล้างมือด้วยสบู่และน้ำหรือ alcohol-based handrubs (ถ้าไม่มีการปนเปื้อนที่เห็นชัด) ในกรณีต่อไปนี้
· ก่อนและหลังสัมผัสกับผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอ
· ก่อนและหลังสัมผัสกับอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจซึ่งกำลังใช้กับผู้ป่วย ไม่ว่าจะสวมถุงมือหรือไม่ก็ตาม
· หลังจากสัมผัสกับเยื่อบุ, สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ, หรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ไม่ว่าจะใส่ถุงมือหรือไม่ก็ตาม
2.2 เปลี่ยนถุงมือและล้างมือ ในกรณีต่อไปนี้
· ระหว่างการสัมผัสผู้ป่วยคนละราย
· หลังจากจับต้องสารคัดหลั่งหรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยรายหนึ่ง และก่อนที่จะไปสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น วัตถุ หรือสิ่งแวดล้อม
· ระหว่างการสัมผัสกับตำแหน่งของร่างกายที่ปนเปื้อน และทางเดินหายใจหรืออุปกรณ์ช่วยหายใจในผู้ป่วยรายเดียวกัน
3. Aspiration Precautions
3.1 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
ก) ใช้ noninvasive positive-pressure ventilation ผ่าน face mask เพื่อลดความจำเป็นและระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางกลุ่ม (เช่น ผู้ป่วยที่มี hypercapneic respiratory failure เนื่องจาก acute exacerbation of COPD or cardiogenic pulmonary edema) และใช้เป็นส่วนหนึ่งของ weaning process
ข) หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ
ค) ก่อนที่จะปล่อยลมจาก cuff หรือถอดท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ออกให้หมด
ง) ระบาย circuit condensate ก่อนจัดท่าผู้ป่วย
3.2 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง
ก) ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ให้ยกหัวเตียงผู้ป่วยสูงทำมุม 30-45 องศา
ข) ตรวจสอบตำแหน่งของสายยางให้อาหารและวัด gastric residual volumes ก่อนให้ tube feeding ถอดสายยางให้อาหารออกให้เร็วที่สุด
4. Prevent Contamination
ก) ทำความสะอาดเครื่องมืออย่างทั่วถึง ก่อนที่จะนำเครื่องมือไปทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อ (พิจารณาใช้ enzymatic cleaner สำหรับเครื่องมือที่มี lumen หรือผิวไม่ราบเรียบ)
ข) ถ้าเป็นไปได้ ใช้การนึ่งฆ่าเชื้อด้วยไอน้ำกับเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่สัมผัสกับเยื่อบุของผู้ป่วย กรณีที่เครื่องมือและอุปกรณ์นั้นไวต่อความร้อนหรือความชื้น ให้ใช้ low-temperature sterilization methods และ rinse ด้วย sterile water
ค) เปลี่ยน ventilator circuits ต่อเมื่อเห็นความสกปรกที่ชัดเจน (โดยทั่วไปไม่ควรเปลี่ยนบ่อยกว่าทุก 48 ชั่วโมง) และควรเทหยดน้ำในท่อทิ้งบ่อยๆ ให้เป็น routine
ง) การ suction ให้ทำเท่าที่จำเป็น ใช้วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการปนเปื้อนที่เหมาะสม และเป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาล, แยกอุปกรณ์ที่ใช้ดูดเสมหะและน้ำลายในช่องปากกับที่ใช้ดูดใน endotrachial tube ออกจากกัน, ใช้ saline ต่อเมื่อเสมหะเหนียวข้น
ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนในเรื่องการเลือกใช้ multiuse closed-system suction catheter หรือ single-use open-system suction catheter, การใช้ sterile หรือ clean gloves
5. Oral Care
ลด colonization dental plaque โดยการแปรงฟันวันละ 2 ครั้ง, ดูแลความชุ่มชื้นของเยื่อบุโดยใช้ moisturizer ทุก 2-4 ชั่วโมง

Patient Safety Goals :I 1.Hand Hygiene

2008-07-14T19:57:00.000+07:00

I : Infection Control (Clean Care)

I 1: Hand Hygiene (WHO PSS #9)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่
1. จัดให้มี alcohol-based handrubs ที่เข้าถึงได้ง่าย ณ จุดที่ให้บริการผู้ป่วย (point of patient care) ซึ่งผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้เมื่อต้องการโดยไม่ต้องออกจากบริเวณที่ทำกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย (อาจจะเป็นขวด handrubs ติดกระเป๋าผู้ปฏิบัติงาน หรือ handrubs ที่ติดกับเตียงผู้ป่วย วางบนโต๊ะข้างเตียง และวางบนรถฉีดยาทำแผล)
2. จัดให้มีน้ำสะอาดและสิ่งอำนวยความสะดวกที่จำเป็นสำหรับการล้างมือซึ่งเข้าถึงได้ง่าย
3. ให้ความรู้แก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับวิธีการล้างมือที่ถูกต้อง (WHO ได้จัดทำ Guidelines on Hand Hygienein Health Care (Advanced Draft) สามารถศึกษาได้จากhttp://www.who.int/gpsc/tools/en/)
4. แสดงสื่อเตือนใจในที่ทำงานเพื่อกระตุ้นให้มีการล้างมือ
5. สังเกตติดตามและวัดระดับการปฏิบัติ และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงาน