เรียนรู้ รังสรรค์ บันเทิง

“... คนเรานั้นจะต้องมี นวัตกรรม คือต้อง innovative หรือต้องรู้จักสร้างสรรค์ ต้องมีความพร้อมที่จะก้าวไปข้างหน้า ปรับตัวให้ทันกับความเปลี่ยนแปลงของโลก แต่ว่าก็ต้องสามารถปรับโลกให้เหมาะสมสอดคล้องกับความเป็นอยู่หรือความพอใจความสุขสบายของตัวเองเหมือนกัน ต้องแก้ปัญหาด้วยความคิด พอทางหนึ่งตันก็ต้องหาทางใหม่ ไม่งอมืองอเท้ายิ่งใน ภาวะวิกฤต ยิ่งต้องการนวัตกรรม ซึ่งไม่เฉพาะแต่นวัตกรรมทางเทคโนโลยีเท่านั้น หากแต่เป็นนวัตกรรมของทั้งระบบโดยรวม ตั้งแต่สังคม เศรษฐกิจ และวิถีชีวิตหรือวัฒนธรรม...”

สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี ได้ทรงอธิบายไว้ในการแสดงปาฐกถาเรื่อง “เทคโนโลยี นวัตกรรม กับการพัฒนาประเทศ” ในการประชุมประจำปีของสำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ (สวทช.) เมื่อวันที่ 30 มีนาคม 2542

7/28/2551

การพยาบาลผู้ป่วยใช้เครื่องช่วยหายใจ

1. ดูแลให้ได้รับ O2 เพียงพอและไม่มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
1. ประเมินสภาพผู้ป่วย
2. ตรวจและบันทึกข้อมูลของการตั้งเครื่องช่วยหายใจ
3. Suction ใช้หลัก Aseptic Technique
4. ดูแล ET – Tube ให้อยู่ในตำแหน่งที่เหมาะสม
5. ติดตามผล Aterial Blood gas หรือ O2 Sat
6. บันทึกปริมาตรอากาศที่หายใจออกของผู้ป่วยแต่ละครั้ง
อย่างน้อย วันละครั้ง เพื่อประเมินความก้าวหน้าของผู้ป่วย
7. ดูแลเครื่องช่วยหายใจให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ
8. ประเมินสภาพและป้องกันการติดเชื้อของทางเดินหายใจ (VAP)
9. สังเกตลักษณะสีกลิ่นของเสมหะ เก็บเสมหะส่งเพาะเชื้อ
และ ติดตามผล
10. ติดตามผล Chest X-ray
2. ความเจ็บปวดทุกข์ทรมานลดลงและไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน
1. ดูแล Mouth Care อย่างน้อยเวรละ 1 ครั้ง
2. ป้องกันการเกิด Tissue Necrosis โดยใช้หลัก Minimal Leak Technique
3. ป้องกันการเลื่อนหลุดของท่อช่วยหายใจโดยติดพลาสเตอร์ให้เหมาะสม
4. ระวังไม่ให้สายดึงรั้ง
5. ป้องกันแก้ไขอาการบาดเจ็บของทางเดินหายใจ
6. ป้องกันการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
7. ป้องกันการดึงท่อโดยการผูกมัดอย่างระมัดระวัง

3. สามารถหย่าเครื่องช่วยหายใจได้ในเวลาที่เหมาะสม
1. เกณฑ์การหย่าเครื่องช่วยหายใจ
- ภาวะทางคลินิก ฟื้นหรือหายจากโรคที่ทำให้เกิด
หายใจล้มเหลว สัญญาณชีพปกติ มีความสมดุลของอิเลคโตรไลท์
ระดับ Albumin > 3 gm% , Hct > 30 %
- ประสิทธิภาพการทำงานของปอด TV 5 ml / นน.ตัว 1 Kg
- ความสามารถในการแลกเปลี่ยนก๊าซของปอด ผู้ป่วยหายใจด้วย
FiO2 0.4 , ค่า O2 Sat > 90 % , ค่า PaO2 > 60 mmHg ,
ค่า PaCO2 35-45 mmHg

2. วิธีการหย่าเครื่องในปัจจุบัน weaning
2.1 IMV + CPAP
2.2 IMV + Pressure Support
2.3 CPAP with Pressure Support Ventilator
2.4 T-Piece method
4. มีการสื่อสารความต้องการได้เหมาะสม
1. ประเมินความสามารถของผู้ป่วยที่ใช้ในการติดต่อสื่อสาร
2. หาวิธีการสื่อสารแทนคำพูด
3. หมั่นเยี่ยมและไต่ถามความต้องการของผู้ป่วย
4. ใช้คำพูดช้า ๆ ชัด ๆ ในการติดต่อสื่อสาร
5. อธิบายให้ญาติเข้าใจถึงปัญหาและสาเหตุของการสื่อสารลำบาก
6. จัดกริ่งหรือออดไว้ใกล้ตัวผู้ป่วย

5.พักผ่อน นอนหลับได้มากขึ้น
1. จัดยูนิตผู้ป่วยให้เป็นส่วนตัว ตามความเหมาะสม
2. ดูแลด้านจิตสังคม เพื่อส่งเสริมการนอนหลับ
3. ดูแลด้านสิ่งแวดล้อมเพื่อส่งเสริมการนอนหลับ

6. ผู้ป่วยและญาติสามารถปรับตัวกับความเจ็บป่วยได้เหมาะสม
1. สร้างความมั่นใจให้กับผู้ป่วย
2. บอกผู้ป่วยทุกครั้งที่ทำกิจกรรมต่าง ๆ
3. ตั้งเป้าหมายร่วมกันกับผู้ป่วย
4. ขณะหย่าเครื่องช่วยหายใจ พยาบาลต้องดูแลอย่างใกล้ชิด
เฝ้าระวังอาการเปลี่ยนแปลง
5. เมื่อผู้ป่วยหอบเหนื่อยควรอยู่เป็นเพื่อน

6. ให้ข้อมูลผลการดูแลรักษาทุกเวร ร่วมกับให้ผู้ป่วยประเมินอาการของผู้ป่วย
7. พยาบาลผู้ดูแลต้องไวกับเสียงเตือนของเครื่องช่วยหายใจ
8. ให้ญาติมีส่วนช่วยดูแลให้กำลังใจผู้ป่วย
9. กรณีผู้ป่วยไม่สงบ กระสับกระส่าย รีบค้นหาสาเหตุ หาทางแก้ไข

8. ได้รับสารอาหาร น้ำ อิเลคโตรไลท์ เพียงพอ
1. ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษาของแพทย์
2. ดูแลให้ได้รับอาหารทางสายยางอย่างถูกวิธี
3. ติดตามผล Lab: BS , BUN, Cr, Electrolyte , Albumin , CBC
4. บันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออก

7/26/2551

การพยาบาลเพื่อป้องกันVAP


ปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจเกิดได้จากหลายปัจจัย สามารถแบ่งได้เป็น 5 กลุ่ม ได้แก่ (1) ปัจจัยที่มีผลต่อการเจริญเติบโตของเชื้อ โรคใน Oropharynx และในช่องท้อง เช่น การใช้ยาต้านจุลชีพ การนอนในหอผู้ป่วยวิกฤตหรือ การเป็นโรคปอดเรื้อรัง (2) ปัจจัยที่ทำให้เกิดการ สำลักเข้าสู่ทางเดินหายใจ หรือการไหลย้อนกลับ ในทางเดินอาหาร เช่น การใส่ endotracheal tube ครั้งแรกหรือการใส่ซ้ำ การใส่ NG tube การนอนหงาย อาการโคม่า การได้รับการผ่าตัด ที่เกี่ยวกับศีรษะ คอ ทรวงอก และช่องท้องส่วน บน รวมทั้งการไม่สามารถเคลื่อนไหวที่เกิดจาก การบาดเจ็บ (3) ปัจจัยด้านการได้รับการใส่เครื่อง ช่วยหายใจ การได้รับการปนเปื้อนของอุปกรณ์ รวมทั้งการปนเปื้อนของเชื้อโรคจากการสัมผัสของบุคลากรทางการแพทย์ โดยพบว่าส่วนประกอบของเครื่องช่วยหายใจจะมีโอกาสปนเปื้อนเชื้อได้ตั้งแต่วันแรกของการใช้งาน และอัตราการปนเปื้อนเชื้อจะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ เชื้อที่เพิ่มขึ้นจะเข้าสู่ปอด และทำให้เกิดการติดเชื้อที่ปอดได้ (ธีรกร และชายชาญ, 2543)
การปฏิบัติการพยาบาลสำคัญ
- การนอนยกศรีษะสูง 30 - 45 องศามีความสัมพันธ์กับการลดอุบัติการณ์การเกิด VAPใน ICU สามารถทำได้หากไม่มีข้อจำกัด- ผู้ป่วยควรได้รับการพลิกตัวทุก 2 ชั่วโมง การเปลี่ยนท่าผู้ป่วยช่วยขับสารคัดหลั่งในท่อช่วยหายใจ ลดการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจ
- ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง ให้อย่างช้าๆ Best Practice คือการให้แบบหยด ควบคุมการไหลของอาหาร ป้องกันท้องอืด อาหารไม่ย่อย
- การล้างมือให้สะอาดเป็นวิธีที่ป้องกันการแพร่เชื้อได้ดี  ควรส่งเสริมให้มีอ่างล้างมือ ผ้าเช็ดมือ พอเพียงในหอผู้ป่วย มีการจัดวางน้ำยา Alcohol handrubs อยู่ในบริวณที่ดูแลผู้ป่วยอย่างทั่งถึง เช่น ข้างเตียง บนรถทำแผล โต๊ะเตรียมหัตถการ ในห้องตรวจ เปลเคลื่อนย้าย บุคลากรทุกระดับ เข้าถึงได้ง่าย และเมื่อต้องดูแลผู้ป่วยอีกคนต้องล้างมือ ควรจะทำก่อนและหลังการใส่ถุงมืออีกครั้ง
- การดูแลความสะอาดในช่องปาก ฟัน ลิ้น ควรทำทุก 2 ชั่วโมง Best Practiceคือแปรงฟันทุก 8-12 ชั่วโมงสามารถลดการติดเชื้อทางเดินหายใจ มีรายงานงานวิจัยพบว่า chlorhexidine เป็นน้ำยาฆ่าเชื้อแบคทีเรียในปาก มีประสิทธิภาพลดการติดเชื้อในทางเดินหายใจ การศึกษาเมื่อเร็วๆนี้พบว่าประสบผลสำเร็จในผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจและในงานวิจัยต่อมาแสดงให้เห็นว่า chlorhexidine มีบทบาทสำคัญในการลดการติดเชื้อในปากและคอหอย และป้องกันการเกิดVAP ในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ
- ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะสม่ำเสมอเพื่อป้องกันเสมหะอุดตัน นำการใช้เครื่องดูดเสมหะระบบปิด ไม่รบกวนทางเดินหายใจของผู้ป่วยและช่วยป้องกันภาวะ hypoxia, hypotension, arrhythmias
- ควรมีการกระตุ้นผู้ป่วยให้รู้สึกตัว มีกำลังใจ สนับสนุนให้ญาติมาให้กำลังใจมีส่วนร่วมในการวางแผน หย่าเครื่องช่วยหายใจโดยเร็วที่สุด
- วางแผนการจำหน่าย เมื่อภาวะวิกฤตได้รับการแก้ไขโดยทีมแล้วจำเป็นต้องย้ายออกจาก ICU พร้อมเครื่องช่วยหายใจ  การสอน สาธิตการช่วยพลิกตัว การปรับไขเตียงให้สูง 30-45 องศา การดูแลช่องปากให้สะอาด การดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียง และเน้นการล้างมือให้สะอาดแก่ญาติผู้ป่วย ส่งผลให้การฟื้นหายเร็วขึ้น

นอกจากนี้แล้วเพื่อนๆ...ชุมชน icu ..มาร่วมเสนอการพยาบาลที่ดี กันนะคะ....

7/16/2551

การให้อาหารเหลวทางสายยาง อย่างปลอดภัย


ทีนี้มาดูกันว่า เราทำตามแนวทางป้องกันแล้วยัง
- ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ
- ไม่วัด cuff pressure หลังอาหารทันที ควรรอ 1 – 2 ชม.
- ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30 องศา ขณะให้อาหาร
- ให้นอนตะแคงขวา หรือ หงายขณะให้อาหาร
-หยุดให้อาหารชั่วคราว ขณะดูดเสมหะ หลังให้อาหารภายใน 2 ชม.
ไม่ควรเคาะปอด / Vibration
- อย่าลืม ต้องให้มีการไหลตามแรงโน้มถ่วง ไม่ให้ไหลเร็วเกินไป อาจทำให้สำลัก

7/14/2551

แปรงฟัน Come Back...บอกลา SMW


น้ำยาบ้วนปากหรือที่เรียกกันว่า
Special Mouth Wash กำลังถูกนำออกไปจากวิธีปฏิบัติ
การดูแลปากและฟัน ของผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ในไอซียู
หลังจาก พบว่าการทำความสะอาดที่ดีที่สุด
คือ.........การแปรงฟัน.........

แนวทางป้องกัน VAP

แนวทางปฏิบัติในการป้องกันปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ แบ่งเป็น 6 หมวด คือ
หมวดที่ 1 การใส่ท่อช่วยหายใจ
1.1 Guide wire ได้ผ่านการส่งอบ Gas ก่อนใช้ทุกครั้ง
1.2 2 % Xylocain / Lubricate มีฝาปิดมิดชิด
1.3 ก่อน – หลังใช้ บีบ 2 % Xylocain / Lubricate ทิ้งเล็กน้อย ทุกครั้ง
1.4 เช็ด Blade ให้ทั่วด้วยก็อซ ชุบ Alcohol 70% ก่อนใช้งานทุกครั้ง

หมวดที่ 2 ให้อาหารอย่างปลอดภัย
2.1 ดูดเสมหะก่อนให้อาหารทุกมื้อ
2.2 ไม่วัด cuff pressure หลังอาหารทันที ควรรอ 1 – 2 ชม.
2.3 ให้ผู้ป่วยนอนหัวสูง 30 องศา ขณะให้อาหาร
2.4 ให้นอนตะแคงขวา หรือ หงายขณะให้อาหาร
2.5 หยุดให้อาหารชั่วคราว ขณะดูดเสมหะ หลังให้อาหารภายใน 2 ชม.ไม่ควรเคาะปอด / Vibration

หมวดที่3 ดูแลความ สะอาดปากและฟัน
3.1 ให้นอนตะแคงหน้าไปด้านที่ไม่มีท่อช่วยหายใจ
3.2 ใส่น้ำในปริมาณที่พอเหมาะและดูดน้ำออกจากปากได้ทัน
3.3 ไม่ใส่สาย suction ลึกเกินไปหรือขยับแกว่งไป มา บนโคนลิ้น
3.4 ทิ้งสาย ในภาชนะที่จัดไว้ทุกครั้ง หลังใช้แล้ว
3.5 ดูดเสมหะหลังทำความสะอาดช่องปาก ทุกครั้ง
3.6 ขณะทำความสะอาด ให้นอนหัวสูง ไม่น้อยกว่า 30 องศา
3.7 ใช้ Sterile water ล้างปากผู้ป่วย
3.8 อุปกรณ์ แห้ง เป็นภาชนะสะอาดก่อนนำมาใช้

หมวดที่ 4 การ SUCTION
4.1 ผู้ดูดเสมหะต้องสวมถุงมือเมื่อมีโอกาสปนเปื้อนเสมหะ
4.2 ใช้ Forcep หยิบถุงมือจาก tray ด้านที่ไม่สัมผัสสายดูดเสมหะ
4.3 ในการดูดเสมหะ ใช้สำลี Alcohol 70 % 3 ก้อน คือ
ก้อนที่ 1 เช็ด Finger tip ก่อนต่อสายดูดเสมหะ
ก้อนที่ 2 เช็ดรอบ Slip joint ก่อนดูดเสมหะ
ก้อนที่ 3 เช็ด Slip joint และปลาย connector หลังดูดเสมหะเสร็จ
4.4 เมื่อเปลี่ยนสายดูด ต้องเช็ด Finger tip ก่อนดูดครั้งต่อไป
4.5 ก่อนเอาท่อออก ต้องดูดเสมหะทั้งในท่อ ในปากจนหมดก่อน deflat cuff ทุกครั้ง
4.6 ขณะดูดเสมหะ ไม่ให้ถุงมือ sterile สัมผัส slip joint
4.7 ขณะดูดเสมหะ ไม่วางปลาย connector ให้สัมผัสเตียง ข้างเตียง ตัวผู้ป่วย อื่นๆ
4.8 เก็บ finger tip บนที่วางทุกครั้ง
หมวดที่ 5 การป้องกันการติดเชื้อจากอุปกรณ์ใช้งาน
5.1 น้ำใน water tap มีไม่เกิน 1/3 ของกระเปาะ
5.2 น้ำในชุดพ่นยามีไม่เกิน 1/5 หรือก้นกระเปาะ
5.3 เทน้ำที่ขังในสาย ก่อนตะแคงตัวผู้ป่วยไปด้านตรงข้ามกับเครื่อง
5.4 เตรียมชุดพ่นยา / NSS ที่ผสมเตรียมครั้งละ 1 dose เท่านั้น
5.5 ก่อนเติมยาพ่นในกระเปาะ เช็ด Alcohol 70% รอบชุดพ่นยาและไม่สัมผัส เคาะ ขอบกระเปาะชุดพ่นยา
5.6 เช็ด/ Spray Alco. 70% แล้วปล่อยให้แห้งเวรละ 1 ครั้ง
5.7 ให้เทน้ำที่ค้างในกระเปาะทิ้ง ก่อนปลดเก็บในถุงสะอาด (หนีบแขวนข้างเตียง) และเปลี่ยนทุก 4-8 ชม
หมวดที่ 6 การทำความสะอาดมือ
6.1 ล้างมือ / Hand rub ก่อน – ล้างมือหลังสัมผัสสิ่งคัดหลั่ง สิ่งปนเปื้อนที่อุปกรณ์ แม้ว่าสวมถุงมือแล้ว
6.2 การใช้ Hand rub ทาน้ำยาทั่วมือ ง่ามมือ หลังมือ ทิ้งไว้ 10 วินาที ก่อนสัมผัส หรือทำกิจกรรมพยาบาล 6.3 ล้างมือ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังเทน้ำในกระเปาะทุกครั้ง
6.4 ล้างมือ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังดูดเสมหะ ทุกครั้ง
6.5 ล้างมือ Hand rub ก่อน - ล้างมือ หลังพ่นยา ทุกครั้ง

Ventilator Associated Pneumonia:VAP

พยาธิสรีรวิทยาของ VAP
VAP ส่วนใหญ่เกิดจากการสูดสำลัก potential pathogens ซึ่ง colonize อยู่ที่บริเวณ oropharyngeal airway ของผู้ป่วย ลงสู่ Lower airway Colonization of orpharynx และ trachea อาจเกิดได้หลายทาง เช่น
· Fecal-oral cross-infection โดยผ่านมือของบุคลากรทางการแพทย์
· Contaminated respiration equipments
· Transmission of pathogens during patient care activites
VAP ยังอาจเกิดโดยวิธีอื่น แต่พบได้น้อยกว่า เช่น
· Macroaspiration of gastric content
· Transendotracheal aspiration of condensate in the ventilator tubings
· Contaminated respiration equipment or care process
ตำแหน่งที่อาจมีจุลชีพที่เป็นสาเหตุของการเกิด VAP นอกเหนือจาก orpharynx ได้แก่ paranasal sinus, dental plaque, Subglottic secretion และ stomach
การป้องกันการเกิด VAP
VAP เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในผู้ป่วยที่ใช้เครื่องช่วยหายใจ ทำให้มีอัตราตายละค่าใช้จ่ายสูงขึ้นการป้องกันจะเป็นประโยชน์ ช่วยลดการสูญเสียในทุกๆ ด้าน แต่เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ต่อการเกิด VAP ซับซ้อนมากและเปลี่ยนแปลงได้ตามระยะ เวลา การป้องกัน VAP จึงต้องทำในหลายมิติทั้ง conventional infection control approach และ specific prophylactic approach โดยมีเป้าหมาย
1. ลด bacterial colonization บริเวณ upper airway และ oropharynx
2. ลดการสูดสำลักทั้ง transendotracheal และรอบๆ endotracheal tube cuff
3. เพิ่ม clearance ของ bacterial ออกจาก airway
4. ส่งเสริม host defense mechanism ของผู้ป่วย

Patient Safety Gaols :E 1: Response to the Deteriorating Patient :Emergency Response

Emergency Response

E 1: Response to the Deteriorating Patient (WHO PSS)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำร่างแนวทางเรื่อง Response to the Deteriorating Patient ขึ้นและอยู่ระหว่างการขอความเห็นจากผู้ใช้ มีเนื้อหาสำคัญดังนี้
1. เปิดโอกาสให้เจ้าหน้าที่ที่ดูแลผู้ป่วยสามารถขอความช่วยเหลือจากบุคคลที่ได้รับการฝึกอบรมมาเป็นพิเศษ ในกรณีที่อาการของผู้ป่วยทรุดลง โดยสามารถทำได้ตลอดเวลา
2. กำหนดเกณฑ์สำหรับการร้องขอความช่วยเหลือเพื่อตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงอาการของผู้ป่วย หรือเมื่อเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย และครอบครัวรู้สึกต้องการความช่วยเหลือ ซึ่งควรมีองค์ประกอบต่อไปนี้
· การบันทึกสภาวะทางสรีรวิทยาเมื่อแรกรับ ได้แก่ heart rate, respiratory rate, blood pressure, level of consciousness, oxygen saturation, temperature และอาจรวมทั้ง hourly urine output และ biochemical analysis ในบางกรณี
· จัดทำแผนการติดตามที่ระบุชัดเจนว่าจะต้องบันทึกข้อมูลใด บ่อยเท่าไร โดยพิจารณาการวินิจฉัยโรคและแผนการรักษาสำหรับผู้ป่วย
· จัดทำ multi-parameter หรือ aggregate weighted scoring system สำหรับการติดตามเพื่อให้สามารถตอบสนองเป็นลำดับขั้นได้ (graded response) รวมทั้งการมีจุดตัดหรือคะแนนที่ชัดเจนที่จะต้องขอความช่วยเหลือ
· ใช้วิธีการสื่อสารที่เป็นมาตรฐาน เช่น SBAR (Situation, Background, Assessment, Recommendation) กับผู้ที่จะให้ความช่วยเหลือ
· ใช้แบบบันทึกที่ได้รับการออกแบบไว้อย่างเป็นระบบเพื่อบันทึกเหตุการณ์เมื่อผู้ป่วยมีอาการเลวลง และเริ่มต้นให้ intervention
3. สร้างความมั่นใจว่าเจ้าหน้าที่ที่ให้การดูแลผู้ป่วยที่มีการเจ็บป่วยเฉียบพลัน มีความรู้ความสามารถที่จำเป็นในการติดตาม วัด แปลความหมาย และตอบสนองโดยทันทีอย่างเหมาะสมกับระดับของการดูแลที่กำลังให้อยู่
4. ให้ความรู้แก่เจ้าหน้าที่ที่อาจจะต้องขอความช่วยเหลือและผู้ที่หน้าที่ให้ความช่วยเหลือ เกี่ยวกับนโยบายและวิธีปฏิบัติในการตอบสนองอย่างเร่งด่วน
5. วัดอัตราการเกิด cardiopulmonary arrest และอัตราการเสียชีวิตก่อนและหลังการดำเนินการตามระบบนี้ ปรับปรุงคำจำกัดความของกรณีที่สามารถป้องกันได้โดยแยกเอาผู้ปวยระยะสุดท้ายที่คาดว่าจะต้องเสียชีวิตและผู้ป่วยที่มีคำสั่งไม่ต้องช่วยฟื้นชีพออกจากการคำนวณ
6. ประเมินผลได้และประสิทธิผลของ intervention ที่ใช้เพื่อค้นหาและรักษาผู้ป่วยที่มีอาการทรุดลง เช่น จำนวนการเรียก code ช่วยชีวิตที่ลดลง, จำนวนการย้ายผู้ป่วยเข้า ICU ที่ลดลง, จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตที่ลดลง
7. ส่งเสริมการทบทวนและวิเคราะห์ (เช่น RCA) เหตุการณ์ที่ผู้ป่วยมีอาการทรุดลงและไม่มีการให้ intervention ในเวลาที่เหมาะสม

IHIได้ให้ตัวอย่าง Criteria สำหรับการขอความช่วยเหลือจากผู้ที่มีความเชี่ยวชาญ ไว้ดังนี้
· เจ้าหน้าที่ซึ่งรับผิดชอบดูแลผู้ปวยรู้สึกไม่สบายใจเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย
· อัตราการเต้นของหัวใจ <40>130 ครั้งต่อนาที
· ความดัน systolic <90 mmHg
· อัตราการหายใจ <8>28 ครั้งต่อนาที
· O2 saturation <90% ทั้งที่ให้ออกซิเจน
· การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว
· ปริมาณปัสสาวะ <50>

Patient Safety Goals : I 2.2: VAP Prevention

I 2.2: VAP Prevention
จากแนวทางของ CDC Recommendation for Prevention of Healthcare Associated Pneumonia (2003)แนวทางของ Washington University ซึ่งเรียกย่อๆ ว่า WHAP, และแนวทางของ American Association of Critical-Care Nurse
การป้องกัน VAP มีองค์ประกอบสำคัญดังนี้
1. Wean
ถอดอุปกรณ์และเครื่องช่วยหายใจออกจากผู้ป่วยให้เร็วที่สุดตามข้อบ่งชี้ทางคลินิกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เนื่องจาก biofilm ระหว่างอุปกรณ์กับเยื่อบุจะเป็นแหล่งขยายตัวของเชื้อจุลชีพ
2. Hand hygiene
2.1 ล้างมือด้วยสบู่และน้ำหรือ alcohol-based handrubs (ถ้าไม่มีการปนเปื้อนที่เห็นชัด) ในกรณีต่อไปนี้
· ก่อนและหลังสัมผัสกับผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอ
· ก่อนและหลังสัมผัสกับอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจซึ่งกำลังใช้กับผู้ป่วย ไม่ว่าจะสวมถุงมือหรือไม่ก็ตาม
· หลังจากสัมผัสกับเยื่อบุ, สารคัดหลั่งจากทางเดินหายใจ, หรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่ง ไม่ว่าจะใส่ถุงมือหรือไม่ก็ตาม
2.2 เปลี่ยนถุงมือและล้างมือ ในกรณีต่อไปนี้
· ระหว่างการสัมผัสผู้ป่วยคนละราย
· หลังจากจับต้องสารคัดหลั่งหรือวัตถุที่ปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากผู้ป่วยรายหนึ่ง และก่อนที่จะไปสัมผัสผู้ป่วยรายอื่น วัตถุ หรือสิ่งแวดล้อม
· ระหว่างการสัมผัสกับตำแหน่งของร่างกายที่ปนเปื้อน และทางเดินหายใจหรืออุปกรณ์ช่วยหายใจในผู้ป่วยรายเดียวกัน
3. Aspiration Precautions
3.1 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการใส่ท่อช่วยหายใจ
ก) ใช้ noninvasive positive-pressure ventilation ผ่าน face mask เพื่อลดความจำเป็นและระยะเวลาในการใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยบางกลุ่ม (เช่น ผู้ป่วยที่มี hypercapneic respiratory failure เนื่องจาก acute exacerbation of COPD or cardiogenic pulmonary edema) และใช้เป็นส่วนหนึ่งของ weaning process
ข) หลีกเลี่ยงการใส่ท่อช่วยหายใจซ้ำ
ค) ก่อนที่จะปล่อยลมจาก cuff หรือถอดท่อช่วยหายใจ ให้ดูดเสมหะบริเวณเหนือ cuff ออกให้หมด
ง) ระบาย circuit condensate ก่อนจัดท่าผู้ป่วย
3.2 ป้องกันการสำลักเนื่องจากการให้อาหารทางสายยาง
ก) ในผู้ป่วยที่ใส่เครื่องช่วยหายใจและไม่มีข้อห้ามทางการแพทย์ ให้ยกหัวเตียงผู้ป่วยสูงทำมุม 30-45 องศา
ข) ตรวจสอบตำแหน่งของสายยางให้อาหารและวัด gastric residual volumes ก่อนให้ tube feeding ถอดสายยางให้อาหารออกให้เร็วที่สุด
4. Prevent Contamination
ก) ทำความสะอาดเครื่องมืออย่างทั่วถึง ก่อนที่จะนำเครื่องมือไปทำให้ปราศจากเชื้อหรือทำลายเชื้อ (พิจารณาใช้ enzymatic cleaner สำหรับเครื่องมือที่มี lumen หรือผิวไม่ราบเรียบ)
ข) ถ้าเป็นไปได้ ใช้การนึ่งฆ่าเชื้อด้วยไอน้ำกับเครื่องมือหรืออุปกรณ์ที่สัมผัสกับเยื่อบุของผู้ป่วย กรณีที่เครื่องมือและอุปกรณ์นั้นไวต่อความร้อนหรือความชื้น ให้ใช้ low-temperature sterilization methods และ rinse ด้วย sterile water
ค) เปลี่ยน ventilator circuits ต่อเมื่อเห็นความสกปรกที่ชัดเจน (โดยทั่วไปไม่ควรเปลี่ยนบ่อยกว่าทุก 48 ชั่วโมง) และควรเทหยดน้ำในท่อทิ้งบ่อยๆ ให้เป็น routine
ง) การ suction ให้ทำเท่าที่จำเป็น ใช้วิธีปฏิบัติเพื่อป้องกันการปนเปื้อนที่เหมาะสม และเป็นไปในทิศทางเดียวกันทั้งโรงพยาบาล, แยกอุปกรณ์ที่ใช้ดูดเสมหะและน้ำลายในช่องปากกับที่ใช้ดูดใน endotrachial tube ออกจากกัน, ใช้ saline ต่อเมื่อเสมหะเหนียวข้น
ยังไม่มีข้อสรุปชัดเจนในเรื่องการเลือกใช้ multiuse closed-system suction catheter หรือ single-use open-system suction catheter, การใช้ sterile หรือ clean gloves
5. Oral Care
ลด colonization dental plaque โดยการแปรงฟันวันละ 2 ครั้ง, ดูแลความชุ่มชื้นของเยื่อบุโดยใช้ moisturizer ทุก 2-4 ชั่วโมง

Patient Safety Goals :I 1.Hand Hygiene

I : Infection Control (Clean Care)

I 1: Hand Hygiene (WHO PSS #9)
WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions ได้จัดทำแนวทางเรื่อง Improved Hand Hygiene to Prevent Health Care-Associated Infections ขึ้น มีองค์ประกอบสำคัญได้แก่
1. จัดให้มี alcohol-based handrubs ที่เข้าถึงได้ง่าย ณ จุดที่ให้บริการผู้ป่วย (point of patient care) ซึ่งผู้ปฏิบัติงานสามารถใช้ได้เมื่อต้องการโดยไม่ต้องออกจากบริเวณที่ทำกิจกรรมการดูแลผู้ป่วย (อาจจะเป็นขวด handrubs ติดกระเป๋าผู้ปฏิบัติงาน หรือ handrubs ที่ติดกับเตียงผู้ป่วย วางบนโต๊ะข้างเตียง และวางบนรถฉีดยาทำแผล)
2. จัดให้มีน้ำสะอาดและสิ่งอำนวยความสะดวกที่จำเป็นสำหรับการล้างมือซึ่งเข้าถึงได้ง่าย
3. ให้ความรู้แก่ผู้ปฏิบัติงานเกี่ยวกับวิธีการล้างมือที่ถูกต้อง (WHO ได้จัดทำ Guidelines on Hand Hygienein Health Care (Advanced Draft) สามารถศึกษาได้จากhttp://www.who.int/gpsc/tools/en/)
4. แสดงสื่อเตือนใจในที่ทำงานเพื่อกระตุ้นให้มีการล้างมือ
5. สังเกตติดตามและวัดระดับการปฏิบัติ และให้ข้อมูลป้อนกลับแก่ผู้ปฏิบัติงาน