เรียนรู้ รังสรรค์ บันเทิง

“... คนเรานั้นจะต้องมี นวัตกรรม คือต้อง innovative หรือต้องรู้จักสร้างสรรค์ ต้องมีความพร้อมที่จะก้าวไปข้างหน้า ปรับตัวให้ทันกับความเปลี่ยนแปลงของโลก แต่ว่าก็ต้องสามารถปรับโลกให้เหมาะสมสอดคล้องกับความเป็นอยู่หรือความพอใจความสุขสบายของตัวเองเหมือนกัน ต้องแก้ปัญหาด้วยความคิด พอทางหนึ่งตันก็ต้องหาทางใหม่ ไม่งอมืองอเท้ายิ่งใน ภาวะวิกฤต ยิ่งต้องการนวัตกรรม ซึ่งไม่เฉพาะแต่นวัตกรรมทางเทคโนโลยีเท่านั้น หากแต่เป็นนวัตกรรมของทั้งระบบโดยรวม ตั้งแต่สังคม เศรษฐกิจ และวิถีชีวิตหรือวัฒนธรรม...”

สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดาฯ สยามบรมราชกุมารี ได้ทรงอธิบายไว้ในการแสดงปาฐกถาเรื่อง “เทคโนโลยี นวัตกรรม กับการพัฒนาประเทศ” ในการประชุมประจำปีของสำนักงานพัฒนาวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยีแห่งชาติ (สวทช.) เมื่อวันที่ 30 มีนาคม 2542

5/14/2554

ทบทวนการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

ทบทวนการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน

วัตถุประสงค์ 1. ปัจจัยที่เกี่ยวข้องในการรักษา Acute MI - STEMI / Door to Needle Time 2. ปรับปรุง ระบบการดูแลรักษา

วิธีการทำ

โดยการทบทวนเวชระเบียนผู้ป่วย STEMI พบผู้ป่วย 13 ราย ที่มี Door to Needle Time มากกว่า 30 นาที

CCU เปิดรับผู้ป่วย Fast Track MI ตั้งแต่ เดือน มค. 53 จากการ review chart พบผู้ป่วย 3 ราย มี 2 ใน 3 ราย ได้รับการวินิจฉัยล่าช้า ทำให้ผู้ป่วยได้รับ SK ล่าช้า DTN มากกว่า 30 นาที, อีก 1 ราย เนื่องจาก ICU เตียงเต็ม ต้องadmit อช และ อช ไม่มียา Stock ทำให้ได้ SK ล่าช้า DTN มากกว่า 30 นาที จากเหตุการณ์ดังกล่าว เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัย การรักษาที่รวดเร็ว ICU จึงสำรองตียงสำหรับผู้ป่วย STEMI 1 เตียง จากการทบทวนเวชระเบียนหลังจากสำรองเตียง STEMI พบ 10 ราย ที่มี Door to Needle Time มากกว่า 30 นาที ดังนี้

1. ผู้ป่วย STEMI ส่วนใหญ่ ร้อยละ 70 เป็น เพศชาย และมีโรคร่วม เช่น ความดันโลหิตสูง และหัวใจวาย

2. ผู้ป่วย STEMI ร้อยละ 60 เป็นผู้ป่วยที่ต้องเข้า ตึกอุบัติเหตุก่อน เนื่องจาก EKG ที่ รพช.ไม่ชัดเจน, การวินิจฉัยผิดพลาด จาก รพช. , ผู้ป่วยหายใจเหนื่อยหอบ ต้องใส่ท่อช่วยหายใจที่ ER, ไม่มี Standing order

3. ผู้ป่วย STEMI อีก ร้อยละ 40 เป็นผู้ป่วยที่ Fast Tract เข้า CCU แต่ได้รับ SK ล่าช้า DTN มากกว่า 30 นาที มีสาเหตุจาก ผู้ป่วยอายุมากกว่า 65 เสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนสูง แพทย์พิจารณาประเมินซ้ำเพื่อความปลอดภัย หลังจากนั้นได้คุยอาการกับญาติถึงความจำเป็นที่ต้องได้รับยา ญาติเข้าใจและยินยอม, รักษาภาวะแทรกซ้อนก่อน drip SK , อีก 1 ราย R/O Aortic dissecting ส่ง CT-Brain ก่อน เป็นต้น

ปัจจัยที่ทำให้ Door to Needle Time มากกว่า 30 นาที

1. ปัจจัยด้านผู้ป่วย เช่น มีโรคร่วม, อายุมาก

2. การวินิจฉัยผิดพลาด /ล่าช้า

3. ระบบการส่งต่อ

ประเด็นพัฒนาที่เกิดขึ้น

1. ข้อตกลงการ consult แพทย์อายุรกรรม ณ จุด ER

2. ระบบ Fast Tract case STEMI จาก รพช. เข้า CCU ไม่ผ่าน ER

3. การประชุมเครือข่าย รพช, รพ.เขตรอยต่อจังหวัดใกล้เคียง มีข้อตกลงเกี่ยวกับการปฏิบัติเมื่อมีผู้ป่วย ACS เพื่อให้เกิดแนวปฏิบัติไปในแนวทางเดียวกัน เช่น การ Fax EKG consult, แบบฟอร์มการลงข้อมูลของ รพช. เพื่อหาตัวชี้วัดของ รพช.

4. Standing order สำหรับกลุ่ม STEMI ได้รับการปรับปรุง

5. สร้าง care map เพื่อให้ปฏิบัติไปในแนวทางเดียวกันภายในโรงพยาบาล

จากประเด็นพัฒนาได้ดำเนินการแล้วเสร็จ มากกว่า 90 %

5/09/2554

ผลการวิเคราะห์ข้อมูลผู้ป่วยที่ติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ ตึกไอซียู

โรงพยาบาลนราธิวาสราชนครินทร์

การวิเคราะห์ข้อมูลในครั้งนี้เป็นการนำข้อมูลจากสมุดทะเบียนตั้งแต่เดือน ตุลาคม 2553-กุมภาพันธ์ 2554

ในการวิเคราะห์ข้อมูลเลือกผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อทางเดินหายใจจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ เลือกผู้ป่วยที่เป็นโรคทางอายุรกรรม จำนวน 10 ราย สรุปผลการวิเคราะห์ข้อมูลดังนี้


1.เพศ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ที่มีการติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นชายร้อยละ 90 และจากการ review ประวัติ พบว่า ผู้ป่วยเหล่านั้นมีพฤติกรรมการดูแลตนเองไม่เหมาะสม คือ มีประวัติสูบบุหรี่มากกว่า 10 ปีทุกราย

2.อายุ ผู้ป่วยร้อยละ 80 มีอายุมากกว่า 60 ปี

3.ระยะเวลาที่มีการติดเชื้อผู้ป่วยส่วนใหญ่ร้อยละ90จะมีการติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจหลังจากใส่ท่อช่วยหายใจแล้วมากกว่า 3 วัน มีอยู่ 1 ราย ที่เก็บเสมหะตั้งแต่เริ่มแรก และขึ้นเชื้อ

4.ชนิดของเชื้อ ร้อยละ 60 ของผู้ป่วยที่ใส่ท่อช่วยหายใจ มีการติดเชื้อ Acenitobacter, ร้อยละ 40 เป็น Klebsella Pneumonia

5.อาการที่บ่งบอกว่ามีการติดเชื้อ คือ มีไข้สูง เสมหะเปลี่ยนสี film พบ infiltrate BL

6.ผู้ป่วยอายุรกรรมร้อยละ 50 จะตัดสินใจทำ Tracheostomy ที่เหลืออีก ร้อยละ 50 ปฏิเสธ การทำ Tracheostomy และเสียชีวิตในที่สุด
ปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ
1.ความรุนแรงของโรค ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อที่ปอดเดิม จะส่งเสริมให้สภาพปอดแย่ลงและ

มีการติดเชื้อเพิ่มขึ้น

2.ระยะเวลาของการใส่ท่อช่วยหายใจ

3.การปฏิบัติของทีมพยาบาล

มาตรฐานการดูดเสมหะ จากการศึกษาของ กรรัตน์ (2552) เกี่ยวกับประสิทธิผล ของการใช้แนวปฏิบัติที่เป็นเลิศสำหรับการดูดเสมหะในผู้ใหญ่ที่ใส่ท่อช่วยหายใจ ในหอผู้ป่วยวิกฤตศัลยกรรมโรงพยาบาลสวรรค์ประชารักษ์ จังหวัดนครสวรรค์ มาใช้กับผู้ป่วยที่ศึกษา ดังนี้
1. มีการเลือกขนาดสายดูดเสมหะที่เหมาะสมกับเส้นผ่าศูนย์กลางภายในท่อช่วยหายใจจึงทำให้

ลดการบาดเจ็บเยื่อบุหลอดลมจากการใช้สายดูดเสมหะที่มีขนาดเล็ก และทำให้ลมสามารถเข้าไปในปอดระหว่างดูดเสมหะเป็นการป้องกันภาวะพร่องออกซิเจนจากถุงลมปอดแฟบในขณะดูดเสมหะ
2. มีการดูดเสมหะไม่เกิน 2 ครั้งต่อ 1 รอบ เพราะเมื่อใช้ความถี่ในการดูดเสมหะที่มาก

จะไปเพิ่มความเสี่ยงต่อการระคายเคืองเยื่อบุหลอดลม และมีภาวะพร่องออกซิเจนตามมาทำให้ลดความรู้สึกไม่สุขสบายและลดการเปลี่ยนแปลงระบบไหลเวียนจากการเพิ่มปริมาตรได้
3. การดูแลให้ความชื้นผ่านเครื่องช่วยหายใจอย่างเหมาะสม ทำให้ไม่จำเป็นต้องหยอดน้ำเกลือ

นอร์มัลเพื่อละลายเสมหะ และลดความเสี่ยงต่อการถูกกระตุ้นให้ผู้ป่วยไอ หรือรู้สึกอึดอัดจากการหยอดน้ำเกลือ
4. การให้ออกซิเจนความเข้มข้นสูง 100% ก่อนและหลังการดูดเสมหะอย่างน้อย 30 วินาที

5. มีการใช้แรงดันที่เหมาะสมในการดูดเสมหะ คือ 80-120 mmHg
6. Hand Hygine จากการสังเกตของทีม IC พบว่า ก่อนและหลังให้การพยาบาล
พยาบาลบางคน ไม่มีการล้างมือ หรือใช้ Handrub ก่อนไปปฏิบัติการพยาบาลแก่ผู้ป่วยรายอื่น และจากการสุ่มการล้างมือของทีม IC กับพยาบาล 10 ราย สามารถทำได้ถูกต้อง 9 ราย

7.การเปลี่ยนท่า พลิกตะแคงตัว จากภาระงานที่มากขึ้น ประกอบกับ อัตรากำลังที่ไม่เพียงพอ ทำให้กิจกรรมเกี่ยวกับการพลิกตะแคงตัว ในผู้ป่วยที่ช่วยเหลือตัวเองได้น้อยไม่ได้ทำทุก 2 ชั่วโมง

8.การทำความสะอาดปากและลิ้น เป็นไปตามวิธีปฏิบัติ คือมีการทำความสะอาดวันละ 2 ครั้ง คือ 2.00 น. และ 10.00 น. ทุกวัน

9.การให้อาหารทางสายยาง เพื่อป้องกันการ Aspirate ทำได้ถูกต้อง ดูแลให้นอนศรีษะสูงทุกราย

- การเปลี่ยนอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ มีการเปลี่ยนอุปกรณ์เครื่องช่วยหายใจ ทุก 7 วัน

ในปีที่ผ่านมาผลประสิทธิภาพการเฝ้าระวัง มากกว่าร้อยละ 80 สิ่งที่ต้องตกลงกันในทีมขณะนี้คือการปรับระดับเกณฑ์ตัวชี้วัดให้ เหมาะสมขึ้น ทีมใดมีข้อเสนอแนะ ขอให้ส่งข้อเสนอแนะมากันด้วยนะคะ........ narisa


PALLIATIVE CARE